作者：刘健(综述) 张晓明(审校) 作者单位：滨州医学院口腔学院 滨州市 256603

　　【关键词】 固定义齿;排龈药物;牙周组织

　　在现代口腔固定义齿修复过程中，在相当多的情况下需要将修复体边缘设计于龈缘以下,如前牙美观需求、冠短为增加固位而延长修复体、牙体存在龈下龋坏等,制备龈下肩台时常会伤及牙龈造成组织液渗出增多及牙龈出血，排龈药物的使用控制了牙龈的出血和组织液的渗出，使术野清晰、印模准确，有利于固定义齿修复的成功，但临床上常用排龈药物溶液的pH值多在3～8之间，其较强的酸性作用对牙体及牙周组织都有潜在的危害。动物与人的研究表明所有的排龈药物都可以对牙龈上皮产生暂时性的损伤，有的药物甚至可以损伤结合上皮及其下方的结缔组织[1]，造成牙龈萎缩、附着丧失、牙龈变色等，使修复体龈边缘外露继而形成微渗漏及继发龋影响了固定修复体的美观及使用寿命。本文就各种排龈药物对牙周组织的影响做一综述。

　　1 盐酸肾上腺素溶液

　　肾上腺素作用机制：肾上腺素能激动α和β两类受体，产生较强的α型和β型作用。血管肾上腺素主要作用于小动脉及毛细血管前括约肌，因为这些小血管壁的肾上腺素受体密度高，而静脉和大动脉的肾上腺素受体密度低，故作用较弱。此外，体内各部位血管的肾上腺素受体的种类和密度各不相同，所以肾上腺素对各部位血管的效应也不一致，以皮肤黏膜血管收缩为最强烈;骨骼肌血管的β2受体占优势，故呈舒张作用。作用于心肌、传导系统和窦房结的为β1受体，能加强心肌收缩性，加速传导，加速心率，提高心肌的兴奋性。由于心肌收缩性增加，心率加快，故心输出量增加。肾上腺素又能舒张冠状血管，改善心肌的血液供应，且作用迅速，是一个强效的心脏兴奋药。其不利的一面是加快心肌代谢，使心肌氧耗量增加，加上心肌兴奋性提高，如剂量大或静脉注射快，可引起心律失常，出现期前收缩，甚至引起心室纤颤。在皮下注射治疗量(0.5～1 mg)或低浓度(10 μg/min)静脉滴注时，由于心脏兴奋，心输出量增加，故收缩压升高，此外还能提高机体代谢。因此其具有良好的收缩血管止血效果，排龈效果显著[2]，但其最大的缺点是可以引起机体血压升高、心率加快、心律失常、呼吸加快、流汗、焦虑等症状，特别是患有高血压的心血管疾病患者更应该谨慎使用，因此其应用受到了很大的限制。

　　Fazekas 等[3]分别使用含生理盐水、氯化铝、硫酸铁和0.1%肾上腺素溶液的排龈线进行排龈，5 min后对龈壁内微循环血压进行检测发现，生理盐水、氯化铝和硫酸铁组排龈后微循环血压迅速升高，而0.1%肾上腺素组并未升高并能持续维持20 min。Gennaro等[4]的临床研究表明含0.1%肾上腺素溶液的排龈线排龈5～10 min对牙周组织没有明显的损伤，30 min损伤轻微，10 d可恢复。含8%肾上腺素溶液的排龈线排龈5～10 min产生明显损伤10 d可恢复，排龈30 min损伤14 d可恢复，但会产生0.1 mm永久性牙龈萎缩。近年来的研究表明肾上腺素对健康患者不会引起系统性损伤。Csillag等[5]对0.001%、0.01%、0.1%三种浓度的肾上腺素进行研究，结果表明含0.01%肾上腺素的排龈线排龈效果最好并且不会引起系统性损害。Polat等[6]也认为如果病人牙龈组织健康、血压正常，在排龈的过程中避免牙周组织的损伤，那么使用含肾上腺素溶液的排龈线排龈是安全的。Bader等[7]的临床研究表明即使对高血压患者使用含肾上腺素溶液的排龈线进行排龈引起系统性损害的几率也非常小。Fazekas等[8]将氯化铝、硫酸铁和肾上腺素溶液抑制牙龈微循环充血的效果进行比较发现肾上腺素溶液作用最好。

　　2 硫酸铝溶液和氯化铝溶液

　　此两种药物的作用机制相似：凝固蛋白质，抑制血清蛋白经毛细血管游出而达到温和止血、分离牙龈的目的。徐风华等[9]使用复方硫酸铝注射液对新西兰兔进行肌肉注射以观察药物局部刺激性和全身吸收情况，病理检查结果表明,注射1周后可见注射部位黏膜及浅肌层出血坏死,伴大量炎细胞浸润，4周后黏膜和浅层肌肉组织恢复正常，药物全身吸收量很低。常用的氯化铝溶液浓度为5%、10%、15%和25%，硫酸铝溶液浓度为20%、25%、100%。Ramadan 等对5%、10%、15%三种浓度的氯化铝溶液的毒性比较是：5%氯化铝溶液的毒性作用最小，牙龈损伤可在排龈线移除3 min之内恢复。Gennaro等[4]的临床研究显示浓度超过10%的氯化铝溶液对牙周组织造成的损伤较大，排龈时间最长不要超过10 min。Kopac等[10]将不同浓度的氯化铝溶液、硫酸铝溶液及四氢唑啉溶液分别作用于体外培养的成纤维细胞，通过对成纤维细胞的活性检测发现：25%氯化铝溶液损伤作用最大，作用1 min几乎将所有的成纤维细胞杀死，10%氯化铝溶液作用5 min细胞损伤达80%以上，10 min后几乎所有的细胞死亡。25%硫酸铝溶液作用5 min细胞损伤达60%以上，10 min损伤达90%以上，0.05%四氢唑啉损伤作用最小，5 min约有40%的细胞损伤，10 min损伤达60%。因此20%硫酸铝溶液和0.05%四氢唑啉毒性最低，25%氯化铝溶液毒性最高，20%的硫酸铝好于100%的硫酸铝。但Liu等[11]使用含硫酸铝、硫酸铁和肾上腺素的成品排龈线作用于成纤维细胞的毒性实验显示肾上腺素的毒性作用大于硫酸铝。

　　3 硫酸铁溶液

　　硫酸铁作用机制：在酸性环境下,血液同硫酸铁的铁离子和硫酸根离子反应使血液蛋白凝聚,形成重金属蛋白凝聚物,该物质作为栓子堵塞毛细血管口而止血，与传统的血管收缩剂具有不同的作用机制。常用排龈浓度为15.5%和10%，其特点为止血速度快，分离牙龈组织维持时间长，使用3 min维持牙龈分离时间可达30 min，可以与氯化铝配合使用;其缺点是会使牙龈出现短暂的变黑或浅蓝色，但2 d内可以恢复。因其可以迅速凝固血液所以要直接与创面接触，否则会与溢出的血液快速结合而流失[12]。最近有研究认为使用含硫酸铁的排龈线后龈沟会相对较快的变窄[13]。Akca等[14]的研究也表明使用含15.5%硫酸铁溶液的排龈线排龈开始会引起牙龈组织明显改变，但12 d后恢复，而且对牙周组织的生物学效应要好于含10%的硫酸铝溶液。

　　4 0.05%四氢唑啉

　　四氢唑啉是异吡唑素的衍生物，属非处方类鼻黏膜减充血药，可用于变应性鼻炎的局部治疗。作用于容量血管的α2肾上腺能受体而发挥收缩血管作用[15]。0.05%的四氢唑啉溶液pH接近中性，对牙周软组织的作用较普通排龈药物更加柔和,毒性作用较低[10]。Kopac等[16]将0.05%四氢唑啉和25%的氯化铝分别作用于鼠牙龈角质细胞后使用扫描传输电镜观察发现，25%氯化铝的毒性作用远远大于0.05%四氢唑啉。

　　5 结语

　　在众多排龈药物的毒性研究中可以看出，排龈药物的浓度与排龈效果及药物毒性有着密切的关系，何种浓度下排龈药物排龈效果最好、毒性最小有待于进一步研究。

　　大多数排龈药物通过收缩血管以达到减少出血及组织液渗出的目的，但此种作用机制易引起系统性损害。硫酸铁通过与血液作用形成血栓达到止血目的，不易引起系统性损伤，但此类排龈药物研究较少。排龈药物对体外细胞的毒性研究多为成纤维细胞，而对结合上皮的研究几乎没有，结合上皮对牙周健康亦非常重要，在此方面有待于进一步深入研究。

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