 复发性阿弗它口腔炎(RAS) 是最为常见的口腔溃疡，儿童和成人均好发，RAS以口腔粘膜反复发生溃疡为特征。常见于粘膜角化较差的组织如唇内侧、颊粘膜、舌边缘，而角化良好的酿和硬愕相对较少发生。RAS表现为单个或多个孤立散在分布的小溃疡，局部有烧灼、刺痛、或感觉过敏，常1一2周愈合，不留瘫痕。发生于口腔的单纯疤疹，常被误诊为阿弗它口腔炎，但单纯疤疹好发于牙跟周和硬Mor，为小而浅的疤疹性或溃疡性病变，密集成簇分布，常常只有一片。追问单纯疤疹病毒(HSV)感染史或作病毒分离，更能区别两者。RAS为多因素疾病，口腔溃疡的发生发展与诸如损伤、吸烟、紧张、激素状态、家庭、既往病史、食物过敏反应、感染或免疫因素有关。令人庆幸的是多数RAS患者仅外用一些药物即能得到缓解、控制。多种类型外用药物含有一种或多种治疗RAS的有效成分，包括麻醉剂、伤口清洁剂、涂剂和封包敷料，各药店均有销售，十分方便。涂药后局部疼痛减轻，病程缩短，但这仅是对溃疡浅表、疼痛轻、病程短的RAS患者而言。相当一部分RAS患者发展成为疼痛性溃疡，导致说话、饮食、日常口腔清洁困难，此时仅靠药店的非处方药不能奏效，而需要施以局部和系统的多重治疗才能缓解其症状。
氨来呫诺 (amlexanox)是治疗RAS的一种有效外用药物，19%年美国食品和药物管理局批准该药作为治疗有免疫活性的口腔溃疡疾病的首选药物。氨来咕诺抑制白三烯生成，防止组胺的游离从而起到抗炎作用，至于对治疗RAS的确切作用机制还不清楚。涉及1 100多例患者的数个多中心、双盲对照研究中的统计数据表明:外用氨来咕诺能加快溃疡愈合、缩短疼痛持续时间。与未经治疗和仅用基质比较，在口腔溃疡面上外用含5%浓度的氨来咕诺糊膏能使疼痛完全缓解时间分别提早1.3和0.7d，缩短溃疡完全愈合时间分别为1.6 和0.7 d 。与外用糖皮质类固醇一样，氨来咕诺糊膏每天4次(饭后和睡前各一次)，并嘱患者在溃疡形成初期即应使用，此方法能显著增加药物的疗效。该药的外用处可有烧灼和针刺感，但作用短暂。氨来咕诺的外用基质是口腔糊膏，此基质优点是对口腔粘膜粘附力强，刺激性少。 尽管缺乏精确对照研究，局部使用糖皮质类固醇治疗RAS的有效性是基于人们对其广泛的应用和认同，再有，外用糖皮质类固醇治疗RAS和其它口腔炎症性疾病引起副作用的观察结果报道甚少，说明它有一定的安全性。 数代糖皮质类固醇已作为治疗口腔溃疡的常用外用制剂，使用时须注意糖皮质类固醇的类别、种类和效能。在一项治疗RAS开放性研究中证实，局部使用强效皮质类固醇制剂比弱效制剂更有效，且起效快。目前比较糖皮质类固醇在不同基质的效果研究仅限于皮肤，因此很难选择一种既有效而又适于口腔内的基质，同时还要考虑患者的喜好等。软膏不同于凝胶或霜剂，尽管对粘膜吸附力术强，当涂于粘膜表面时无烧灼或针刺感而易被患者接受。酗剂剂型的皮质类固醇如地塞米松漱洗液适用于多发性口腔溃疡。在溃疡发展的早期阶段，即应局部应用皮质类固醇制剂，每天3一5次。延长皮质类固醇药物与粘膜溃疡面接触时间有助于增加疗效，基于这种理论，把药物外用溃疡面后，用手指轻轻按摩30一60 s或用棉签头部点住溃疡不放达1 min。用药后30 min内禁饮食。口腔内长期外用糖皮质类固醇有助于念珠菌的过度生长，应加以警惕。 虽多中心试验证实外用抗生素无实质性疗效，但多种抗菌复合物在临床治疗RAS效果获得了不同程度的肯定，其作用机制是抗炎，常用的有四环素、头抱氨节等。将四环素片或头抱氨节胶囊(250一500 mg)溶于30一50 mL水中制成的溶液既可当漱口液漱洗口腔，也可把多层薄纱浸泡人溶液，拧至半干直接在溃疡面上湿敷。其它外用抗菌复合物包括Listerine口腔冲洗液，其有效成分还包含必要的油类混合物，能缩短RAS病程及减轻RAS症状，或许还能降低易感性患者溃疡的复发率。葡萄糖酸洗必泰，一种广泛用于减少蚀斑和牙眼炎口腔冲洗液，能促进RAS溃疡愈合及延长RAS发作间隔，但不能防止其复发。
反复发作、疼痛性和多发性溃疡应考虑系统给药。除此之外，那些对外用药物不敏感的溃疡或发展至口咽部应给予口服糖皮质类固醇。泼尼松每天40一60 mg，持续3一4d，常能减轻炎症反应和缓解疼痛;重症溃疡要求连续服药，症状控制后逐渐减量，疗程为2周。皮质类固醇的毒性作用限制它的长期使用，频繁的短程类固醇治疗也要尽可能减少。对于依赖泼尼松的RAS患者可用免疫调节制剂替代。 己酮可可碱是一种具有抗炎，免疫调节作用的甲基黄嚷吟衍生物，它有防止中性粒细胞粘附，常用于周围血管病。也用来治疗某些感染性疾病、免疫缺陷病、血液高凝状态，多种类型的皮肤病和RAS o其作用机制可能是抑制。肿瘤坏死因子和其它炎性细胞因子。数个无对照的试验给以己酮可可碱400mg，每天3次获得极佳效果，一部分甚至有长期效应。而Eisen等治疗RAS发现多数RAS患者对己酮可可碱不敏感，而需要其它替代药物。因此己酮可可碱在临床推广之前应作对照、双盲试验以肯定其确切疗效。该药的副作用甚少，少数患者服后有恶心、呕吐，停药后症状消失。 秋水仙碱常用于急性痛风关节炎，它可通过干扰微管生长进而影响细胞的有丝分裂和其它依赖于微管的细胞功能，对多形核白细胞聚集的疾病发挥其广谱抗炎作用。数个开放性研究发现连续服用秋水仙碱可有预防RAS的效果。给予秋水仙碱0.6mg，每天3次，不但能减轻RAS症状，且延长RAS的发作间隔。统计数据表明至少50%的RAS患者对该药有效，且可长期口服。秋水仙碱有胃肠道副作用，特别是腹泻;另有一些高敏感患者仅能忍受每天1-2次剂量，这些均限制了它的使用。秋水仙碱可致肌病和神经系统损害，秋水仙碱急性中毒致骨髓抑制也有报道，应给予充分重视。但Zemer等对350例小于16岁的家族性地中海热的儿童保持预防性治疗，连续给予秋水仙碱(1一2m g/d)6 一13年无明显副作用。 需服用免疫抑制剂的RAS患者，氨苯矾是最佳的替代药物，虽无正规的研究来支持这种观点，但氨苯矾治疗口疮性溃疡诸如白塞病和复合性口疮的肯定疗效均有报道。Eisen等对多例RAS患者给予氨苯矾口服均收到满意疗效。象秋水仙碱，氨苯矾主要通过抑制炎性细胞的转移而发挥作用。每天50一150 mg长期服用可抑制溃疡形成。氨苯矾是强氧化剂，能使还原型谷胧甘肤氧化，血红蛋白变成高铁血红蛋白，长期服用可导致溶血性贫血或高铁血红蛋白血症，定期检查血象和检测血液中高铁血红蛋白的水平以防上述副作用的发生。其它的常见不良反应有发热、肝炎、痪积性黄疽、药物性皮炎及周围神经病等。最严重的罕见并发症是粒细胞缺乏症，一旦发生，立即停药，予以皮质类固醇、输血等处理。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者则禁用。 自1965年Sheskin发现沙利度胺有治疗麻风结节性红斑的作用后，近几年来该药还用于包括RAS在内的诸如白塞病和Cohn病等原因不明的难治性口腔溃疡疾病，现又延伸到艾滋病及其相关疾病。 一些试验表明，沙利度胺每天剂量100一200 mg可有效治疗HIV感染者的RAS。该药具有很强的抗炎活性，同时还有免疫调节和抗血管生成作用。沙利度胺有致畸和神经系统损害等严重副作用，服药期间应定期检查、加强监护。当其累积量超过50g可致多发性神经炎，需加强电生理监护;常见的比较轻的副作用有嗜睡、头痛、体重增加、恶心、便秘及药物性皮炎等，停药后上述症状可消失。起效前嘱患者需继续服药2一3个月，虽有少数需大剂量才能控制，但多数RAS患者给予沙利度胺100一150 mg常能抑制溃疡形成。一旦控制，逐渐减量为隔天或隔2天给药。
总之，RAS患者应根据病情不同而选择适当的治疗方案。一过性，无疼痛的浅表溃疡可以不须任何治疗，疼痛性或影响日常生活的口腔溃疡须外用一些氨来咕诺糊膏或糖皮质类固醇等外用制剂，但对于反复发作、持续不退的疼痛性溃疡应给以秋水仙碱、氨苯矾、和沙利度胺等，同时密切注意可能发生的副作用;泼尼松治疗疼痛性溃疡疗效显著，但应严格选择适应证，避免长期用药。 参考文献 1 Eisen D, Lynch DP. Selecting topical and systemic agents for recurrent aphthousst omatitis.C utis,2 001，68(3):201-206. 2 MacPhail L. Topical and systemic therapy for recurrent aphthous stomatitis. SeminC utanM edS urg,1 997，16(4):301一07. 3 Calabrese L, Fleischer AB. Thalidomide; current and potential clinical applications.A mJ M ed,2 000，108(6):487-495. |
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