开髓是去髓术及根管治疗的一个重要步骤，其目的是为了打开髓腔与口腔之间的通道，便于根管器械、药物及材料能顺利进入根管的各个部位。过去各教科书大都把开髓描述为：“在前牙的舌面及后牙的合面打开与髓壁呈直线的通道，”并用绘图展示。但笔者认为，有的患牙若按照常规方法开髓，势必损伤太多的牙体组织，日后在咀嚼过程中很容易发生冠折裂。如何尽量减少对患牙的破坏而又能顺利的进行治疗的各项操作，从而达到良好的治疗效果，这是每个牙医在临床工作中都应该认真研究的课题。不同的牙位，不同部位的缺损及缺损程度不同，开髓选择的方式、方法也应有所不同，临床上可以根据实际情况灵活应用。在不影响治疗操作的情况下，应尽可能多的保留牙体组织，使治疗后更适合于充填修复，且能保证修复后的残冠不会有折裂（断）的危险。开大开小虽然只有一点之差，但是，就那么一点，就可能决定患牙的命运。尽管现在对纵折牙有较好的保存技术，但一旦发生牙折患者必然要付出许多代价的。作为一个好牙医，就应该为患牙防患于未然。下面就几种改良的开髓洞型提出与同行商榷。  一、磨牙合面开髓的改良 重度磨损、牙周病及楔状缺损的患牙做去髓术及根管治疗时都要在合面开髓。传统的开髓洞位于合面的中央，要求与髓室壁呈直线的洞壁，这样势必要破坏较多的牙体组织，使患牙成为类似空壳的残冠，日后发生冠折的可能性较大。因为，下磨牙合面窝沟与颊舌尖呈V形，其底部还有发育沟，形成结构上的薄弱点，对合舌尖与V形窝沟呈杵臼关系，合力作用导致的牙冠纵折极易在此处形成，在此部位开髓更增加冠折的危险。 此类牙治疗后一般不需冠修复，采用偏颊尖偏近中的小开髓洞，可以使洞壁有更多的厚度（图1），且避开薄弱点，对减少治疗后冠折具有积极的意义。在开髓道形态方面，笔者提倡合面与髓顶呈喇叭形的小开髓道，这样既不影响根管器械的操作，又能保留更多的牙体组织。因为，大多数磨牙根管上段的形态走向与喇叭形通道是一致的（图2）。   图1：下颌磨牙改良开髓口         图2：改良开髓道即扩大针操作情况 二、磨牙邻面颈部龋开髓的改良   磨牙邻面颈部龋去龋备洞需要在直视下进行，除了个别有缺牙的能从缺隙直接操作外，其余的都要从邻合面钻磨贯通。磨牙根管治疗后充填修复，邻面洞是最容易引起冠折的洞形，冠纵折或某一牙尖折裂是充填失败的主要原因之一，这与开髓时过多破坏牙体不无关系。那么，开髓时向健侧扩展到什么程度才能达到便于根管操作，又能最大限度的减少牙体破坏？笔者通常采用的方法是下磨牙仅延续到中央沟，下方略向健侧倾斜，与髓顶呈斜线即可。上磨牙亦不超过合面的中线。这样可以保留近一半的牙体完整，充填后即使折裂也只局限在患侧的某一个尖，能较好的避免牙冠完全纵裂。至于开髓道的宽度则和合面洞一样，以便于操作为度。 三、某些单根管牙楔缺开髓的改良   单根管牙包括大部分上下前牙及部分下前磨牙，此类牙楔缺发生率高，并发牙髓病的也不少。但并发牙髓病者多为较深的楔缺，上前牙如按常规在舌侧开髓，很容易导致冠横折。此类牙位置最有利于各种操作，根管也相对较直，楔缺较宽的病例可选择从唇侧开髓，可使舌侧保留完整，从而避免冠折的可能。唇侧开髓通道不如舌侧直，可适当向近切缘延伸，并将根管器械预弯（图3），即可顺利的完成各项操作，但有的充填后与患牙颜色可能不很协调，因而，对充填修复颜色要求较高者不适用。此外，唇面开髓还适用于前牙前突的烤瓷冠修复病例，以保留舌侧牙体的完整性，对防止冠折不无好处。   图3：扩大针可适当预弯。   四、前牙邻面缺损处开髓的改良      前牙邻面龋导致牙髓病变者大都离髓腔很近，在去龋后可直接从髓角暴露处钻入，有落空感后再向健侧适当扩展，至治疗器械便于操作即可。这样可以尽可能多保留健侧牙体组织，对治疗后预防冠折有重要意义，适用于龋洞偏唇侧者（图4）。对正常邻面颈部龋患牙的开髓，可适当向舌侧中央延伸，以根管器械能伸入为度。     图4：33远中唇龋，舌面完好，直接开髓，扩大针深入情况。       图5：玻璃离子暂时充填后情况。    五、切面缺损开髓的改良   前牙重度磨损或外伤折断牙，切面较大且牙本质暴露，离髓腔也较近，选用细圆锥形车针或细裂钻从切面中心点开髓比较方便，开髓道也便于固位桩钉的设计。但应注意洞口不可过大，因舌侧牙体组织较唇侧厚，故开髓点应略偏舌侧，以免削弱切端的抗力作用。但对于切缘缺损不大或有微裂的牙应选在舌隆突上方开髓，以维护切端的完整性。                                  参考文献   1陈乃焰编著.实用牙髓病诊疗学.第一版.西安.世界图书出版公司.2005 2.鲍乃宽。前牙开髓位置的商榷.华西口腔医学杂志，1991，9（2）:129