【作者简介】　张成飞　1965 年9 月15 日出生。1994 年博士毕业于北京医科大学。现任北京医科大学口腔医学院特诊科副主任,副主任医师、副教授、硕士生导师。1996 年3 月～1997 年4 月,在日本昭和大学齿学部进修。2000 年9 月～2001 年1 月,在香港大学牙医学院进修。学科专长:牙体牙髓病学、激光牙医学、老年牙医学。主要研究方向:牙科激光的临床应用,根管治疗的临床和临床基础研究。
王嘉德　1939 年12 月出生。现任北京大学口腔医学院牙体牙髓病学专业主任医师、教授、博士生导师。1962 年毕业于北京医学院口腔医学系后,一直在口腔内科,后在牙体牙髓科从事医疗、教学和科研工作。曾赴澳大利亚阿德雷德大学牙医学院保存牙科和英国伦敦大学Guy 氏医院牙医学院保存牙科学习访问。现任中华口腔医学会牙体牙髓病学专业委员会常委。主要研究方向:牙髓生物学研究和牙体牙髓病学临床研究,应力疲劳性疾病的临床诊断、治疗和发病机制的研究。
作者单位:100081 北京大学口腔医学院特诊科(张成飞) ,牙体
牙髓科(王嘉德)
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　　根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80 年代以来,根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来,根管治疗术的医学科学基础研究、根管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法,以及显微根管治疗技术等均有明显进步,根管治疗的成功率可达95 %左右,而且明显扩大了牙齿保存的范围,也为修复技术的进步奠定了基础。近十几年来,现代根管治疗在国内的研究和应用逐步推广,但在临床应用、根管治疗的完善程度和长期疗效方面仍有许多问题值得商讨。本讲座分“现代根管治疗的概念”、“根管预备方法、问题和对策”、“根管充填方法、问题和对策”和“疑难问题处理”四部分介绍“现代根管治疗”的现状、方法,并结合临床实际讨论临床应用方面的诸多问题。
一、根管治疗术的发展过程
尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久, 但根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科之一。被誉为“牙髓病学之父”的Louis Grossman 将1776～1976 年的200年根管治疗史分为4 个阶段:1776～1826 年:水蛭治疗脓肿牙齿,用烧红的金属丝烫死牙髓,用金箔充填根管; 1826～1876 年:全麻,橡皮障,牙胶尖的出现,原始的拔髓针和根管锉的产生,砷剂用于杀死牙髓;1876～1926 年:X 线的发明,局麻的应用,根管内消毒(CMCP) 的应用;1926～1976 年:X线根尖片的应用,局麻和根管治疗方法的逐步提高,根管预备器械的标准化。牙髓病学的先驱Edgar Coolidge 提出了大量的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以用根管治疗得以保存。1945 年后,根管治疗逐渐在保存牙医学的领域中占有重要的地位。Grossman[ 1 ]编著的Endodontic practice 奠定了根管治疗术的实践基础。近20 多年的发展,根管治疗技术有了明显的进步。经过许多学者和临床专家的实践和研究,根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科,成为牙髓病学中的重要部分。详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断更新。如Ingel 和Bakland[ 2 ] 编著的Endodontics、Cohen 和Burns[ 3 ] 编著的Pathway of the pulp 、Wine[ 4 ] 编著的Endodontic therapy 等较全面地介绍了根管治疗学的理论和实践; Seltzer[ 5 ] 编著的Endodontology biologic considerations in endodontics procedures强调了根管治疗学的生物学基础, Gutmann 等[ 6 ] 编著的Problem solving in endodontics 主要阐述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。国内作为口腔医学本科生教材用的口腔内科学[ 7210 ] 、牙体牙髓病学[ 11 ]和口腔医学实验教程[ 12 ] 中讲述根管治疗术的篇幅逐渐增多,内容逐渐丰富,并有相应的专著出版,如王晓仪[ 13 ] 的现代根管治疗学、张光诚[ 14 ] 的实用根管治疗学等。随着根管治疗器械、设备和技术的引进,国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高,一些口腔医学院和口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑难问题的专家诊室, 并不断举办国内、外专家的继续教育讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题,研究根管治疗学的论文也日益增多,上述情况表明现代根管治疗术已在国内得到应用,并正在逐步推广。现代根管治疗学不仅有了完整的理论系统,而且根管治疗技术有了明显的进步,具体内容将陆续在以后的讲座中介绍。
二、现代根管治疗的原理及其医学科学基础
根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源,并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变。为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和“严密充填根管,防止再感染”的目的,许多学者进行大量的医学科学的基础研究,与根管治疗技术有关的研究简要归纳如下:
1. 根管内微生物学研究:随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴
定技术的进步,已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌,约占2/ 3 以上;厌氧菌中以革兰阴性菌最多,如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。根管治疗的主要任务就是去除根管内的感染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查,但从根管治疗效果来看,根管预备后细菌培养阴性者的成功率高于阳性者[ 15 ] 。当患根尖炎的感染根管经过化学和机械预备后,根管内残留的细菌85 %是革兰阳性菌,偶见革兰阴性厌氧菌。根管治疗期间急症的发生率为1. 5 %～22. 0 % , 原因包括不完善的根管预备、感染物挤出根尖孔及根管内氧化还原电位的变化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明,根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙, 根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(42. 6 %) 。与根管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消毒剂的大量研究。上述研究结果均表明,根管内
感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。
2. 根管系统类型的研究:Vertucci[ 16 ]根据根管和根尖孔的分布将根管类型分为Ⅲ类8 分类;岳保利和吴友农[ 17 ] 根据中国人1 769 个透明恒牙标本描述了各牙位错综复杂的根管解剖形态,并按根管口和根尖孔的分布将根管系统分为7 型;上颌磨牙近中颊第二根管自1925 年首次报道以来有关文献颇多,由于研究方法不同,近中颊根第二根管(MB2 )的检出率为38. 0 %～95. 2 %。下颌第二磨牙“C”型根管的发生率文献报道不一,国内报道为15. 8 %～45. 5 % ,并有详细的分型。不同根管类型的预备和充填方法均有其特殊性,因此上述研究资料对提高根管治疗的质量起了重要作用。
3. 有关根管壁玷污层(smear layer) 的研究:玷污层是指
根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物。玷污层厚度约2～5μm ,可贴附在牙本质表面,也可能深入到牙本质小管内。玷污层的存在可以阻止或延迟消毒剂对牙本质小管中细菌的作用,妨碍根充材料与根管壁的渗透和紧密贴合;玷污层可以是根管治疗过程中或充填后微生物生长和定植的底物,也可以是微渗漏的通道。因此关于去除玷污层的化学制剂、根管预备方法和充填技术有大量的研究报道。现代根管治疗术中,根管预备后根管壁玷污层的情况已成为评定根管预备器械、冲洗液和预备方法优劣的重要指标之一。
4. 根管充填后微渗漏(microleakage) 的研究:现代根管治
疗学认为,根管系统的三维严密充填是根管治疗成功与否的关键因素。根管充填后存在的微渗漏使微生物及其代谢产物再次进入根尖周组织,约60 %的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。因此,研究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切相关。体外研究微渗漏的方法很多,包括示踪剂浸润法、示踪剂透过法、电化学技术、电镜观察和液压技术。与其他研究方法比较,由Pashley 等提出,经Wu 等[ 18 ] 改进的的流体输送模型可以对根管微渗漏进行连续和动态的观察,定量准确,但需要一定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分析模型方法简便, 定量灵敏, 已引起了许多学者的重视[ 19 ] 。目前,根管充填后微渗漏的检测是评定各类根管充填材料、器械和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指标。
5. 毒理学、组织学和分子生物学等方面的研究:当研究
新的药物和材料是否可以用于根管治疗术时,根尖周组织的生物相容性是最基本的一个评价指标。有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标准规定在用于人体之前,必须通过严格的毒性测验和动物实验鉴定,以保证根管治疗所用的药物和材料具有良好的生物相容性。分子生物学的研究进一步为根管治疗材料的优良生物性能提供了科学依据。近20年来对Ca (OH) 2 制剂的大量研究结果奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。
三、根管治疗适应证范围的扩大
随着根管治疗技术和器械的进步,只要患牙有保留的价值,患者同意选择,根管治疗无牙位的限制,全口牙齿均可进行完善的根管治疗;也没有年龄的限制,只要患者有适当的开口度。机用旋转NiTi 预备器械的广泛应用,使磨牙的根管预备变得相对容易,对患者开口度的要求有所降低。弯曲钙化根管治疗的成功率与正常根管治疗成功率相近,90 %以上的钙化根管能够成功扩通和预备,由于显微根管治疗技术和超声根管治疗技术的应用与推广,根管内折断器械及堵塞物的取出率明显提高,使得非手术根管再治疗成为可能。
四、无菌观念的加强
1. 橡皮障的应用:根管治疗要求手术区域和周围均处在无菌环境中。口腔内和周围环境微生物对根管的污染会影响根管治疗的效果,导致根管治疗的最终失败。橡皮障的使用是标准根管治疗的必要步骤,不可缺少。橡皮障具有以下作用:隔离治疗牙齿,获得干燥、清洁和无菌的治疗区;预防患者的误吸;避免软组织受伤;有效隔湿防止唾液进入术区。
2. 约诊间严密封药的意义:开髓孔的严密暂封是防止微生物再次污染根管系统的关键步骤之一,它的重要性一直未受到临床医生的足够重视。根管治疗约诊之间和根管充填后都应进行严密的暂封,而且暂封的时间不宜过长,一般不应超过4 周。体外研究表明,根充后髓腔暴露于唾液中几天,唾液能渗入到根管全长的33 %～85 %。这种微渗漏可能是根管治疗失败的重要原因之一。暂封材料至少应具备良好的严密的边缘封闭作用;能阻止细菌和液体的通透;能在数分钟内硬固;能形成良好的固位;具有一定的抗压强度,承受咀嚼压力;操作方便。临床应用的暂封材料种类较多。最常用氧化锌丁香油水门汀,暂封厚度应不少于3. 5 mm。双封技术是Grossman 建议采用的方法,内层放入牙胶,外层放上水门汀。由于ZOE 的抗压强度较差,牙胶能增加ZOE的抗压强度;在去除ZOE 时,牙胶的存在也能防止水门汀碎屑进入根管。
3. 冠部封闭的重要性:冠部修复体或充填体是完善的根管治疗的必要步骤。如果没有良好的冠部修复体将影响根管治疗的远期疗效。一些研究证实,X 线上可见修复体(充填体) 边缘不密合或继发龋的病例,其根尖病变明显高于修复体完好组;充填物下有垫底层比无垫底层根尖病变率低;银汞充填比树脂充填的根尖病变率低。而且,全冠修复能显著延长根管治疗后牙齿的寿命。
五、根管治疗方法的进步
(一) 根管预备方法的进步
1. 根管预备的时机:应该在急性炎症控制后进行。
2. 开髓孔和髓腔预备的要求:去除全部髓顶;开髓孔的壁应与根管的根尖1/ 3 成直线,器械与冠部根管壁无阻力;使暂封药固位良好;提供冲洗液存流的空间,获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型,有时甚至需要牺牲更多的牙体组织。
3. 根管工作长度的确定:临床上,医生不能看到牙齿的根尖部,不能直接确定根管长度,需要采用各种不同的手段或几种手段相结合的方法,确定临床工作长度。理想的工作长度测量方法应具备下列条件:适应于不同的牙髓状况和根管内容物;能快速准确地确定根尖狭窄处;能不停地监测和确定工作长度的变化;医生和患者舒适;放射量小;费用较低。目前为止,没有任何一种方法能完全达到理想方法的要求。要获得高度准确的工作长度,应将几种不同的方法结合起来,特别是在测定根管工作长度有困难或有疑问的病例。最常用的方法为:X 线法,电测法和手感法。纸捻法和根尖牙周膜敏感法也有人采用。将X 线诊断丝照相与电测法结合是临床上最常用和相对准确的方法。
4. 根管预备的基本原则:根尖1/ 3 预备之前一定要有准确的工作长度;根管预备时一定保持根管湿润,保证足够的冲洗;根管锉不可跳号;根管锉应做适当的预弯;预备后的根管为连续锥状;保持根管原始的解剖形态;根尖孔位置不变;根尖狭窄处直径越小越好;避免在急性炎症期做根管预备。根管预备的各类方法将在第二讲中详细讨论。
5. 根管预备器械的进步:根管治疗的进步很大一方面受到材料和器械发展的影响。近年来,根管预备器械在材料,锥______度,手用器械与旋转器械等方面有很大的进步。1958 年以前,根管预备器械分为1～6 号,没有统一的规则和规格,多采用碳钢材料。1976 年确定了根管预备器
械的国际标准,锥度为0. 02 mm/ mm。2002 年根管预备器械最新修订标准为:器械从6～160 号,以尖端的直径确定号数(D0 ,1/ 100 mm) ,锥度为0. 02 mm/ mm ,材料多为不锈钢。最近,大锥度根管预备器械的出现,0. 04 、0. 06 及0. 08 锥度能形成更好的根管冠部的扩展,材料多为NiTi 合金。与大锥度相反,0. 02 锥度的半号锉用于极细小根管的预备。机用根管预备系统能明显提高临床工作效率并减低医生的疲劳程度。M4 手机使用不锈钢根管锉在较直的根管内效果良好,但在弯曲根管内会造成肩台、根管拉直、侧穿或人造根管。NiTi 机用预备系统由于NiTi 合金的超弹性和记忆性,有利于沿根管原始形态预备;但应避免NiTi 合金的疲劳或使用方法不当,防止器械折断,并及时更换器械。
(二) 根管冲洗的原则
根管荡洗是根管预备过程的重要环节之一,对根管治疗成败起关键作用。根管荡洗主要目的:去除根管内容物,溶解组织,破坏和杀灭病原微生物,润滑作用,去除玷污层,避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义:根管冲洗液量要足够,每次冲洗液量应在1～2 ml 以上;次数要足够,每次换锉均应冲洗;冲洗的深度要足够,冲洗器应能疏松地进入根管的2/ 3 或离根尖狭窄处4～6 mm。玷污层去除及乙二胺四乙酸( EDTA) 的使用:超声根管预备成型效果不十分明显,但超声根管荡洗去除根管壁玷污层的作用非常显著。超声根管荡洗与NaOCl 结合效果更好。螯合剂如EDTA、REDTA、EDTAC 等,其中的活性成分是15 %EDTA ,研究已证实15 %EDTA 与5. 25 %次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。此外,含EDTA
和过氧化脲的糊状混合物,如: RC2Prep 、Glyoxide、Glyde 等是良好的根管润滑剂,在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作用。
(三) 根管内封药的意义
根管内封药消毒曾被认为是根管治疗的重要步骤。很长一段时间,许多学者强调两次复诊之间,根管内封药消毒是根管治疗成功的重要因素。现在的研究证实,目前根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌;而且,根管内完全无菌也不是根管充填的必要前提。因此,根管消毒不能忽视,但也不能过分强调完全无菌。药物性能应具备持久的、较强的杀菌作用,对根尖周无刺激,无全身性的毒副作用,无耐药性,使用方便等。根管消毒药物如酚类(CMCP) ,醛类( FC)在杀菌的同时,都有一定的副作用;Ca (OH) 2 的强pH 值具有很好的抑菌性,能够降解细菌的内毒素,同时能降低根尖周的炎症,诱导根尖周组织的愈合,使得Ca (OH) 2 类根管内封药临床应用更广泛。根管预备时,荡洗的液体也具有一定的杀菌作用。Ca (OH) 2 制剂是目前根管内封药的最常用药物,有糊状或与牙胶混合做成牙胶尖状。Ca (OH) 2 糊剂的表面最好放一小棉球,然后再放暂封材,以便于Ca (OH) 2 的取出。封药时间为1 周。对于活髓牙,在充分的根管预备和荡洗后也可不封药,只封干棉球。FC、CP 应用于根管内封药逐渐减少。
(四) 根管充填方法的进步
严密的根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键。不论根尖状况如何,超填和差填都是不适当的,恰填是良好根管充填的标准。认为超填比差填好缺乏科学根据。根充物应以牙胶为主,根充糊剂为辅,采用相应的侧压法或垂直加压法,使根充物致密。单纯用糊剂,特别是可吸收的碘仿类糊剂治疗恒牙是错误的,银尖法也已被淘汰。单牙胶根管充填也难以获得良好的三维封闭,已少用。在良好的根管预备的基础上,目前最常用的方法为:侧压法包括冷侧压和热侧压; 垂直加压法; 热牙胶技术如Obtura Ⅱ、Uitrafil 3D、Thermafil 等。根管充填的各类方法将在第三讲中详细讨论。
(五) 显微镜的应用
显微镜能够提供良好的视野,放大倍数为3～26 倍,便于精细操作,扩大了根管治疗的范围并提高了疑难根管的治疗成功率。显微镜在根管治疗中的主要应用有寻找钙化根管、打通钙化桥、寻找和去除再治疗根管的内容物、修补各种穿孔、取出根管内异物及显微根尖手术等。
六、根管治疗与知情同意
随着人们生活水平的提高,患者在要求获得高质量的口腔科服务的同时,也更加关注自己的权利。由于根管治疗的复杂性,出现意外的可能性较大,术前详细的临床检查和X线分析,将可能发生的问题及预后告之患者,并要求患者在知情同意书上签字是十分必要的。患者的投诉主要包括:诊断错误、检查不完善(如无术前X 线片) 、病历记录不全面、开髓牙位错误、使用材料不当(如可吸收糊剂用于恒牙) 、根管穿孔、器械折断、误吞(未用橡皮障) 、过度超填或欠填、下唇麻木等。对于复杂和特殊病例如复杂的多根管、根管分叉、细小钙化根管、堵塞根管(根管内异物) 、弯曲根管、牙齿错位、畸形牙、有严重全身疾病的患者和智力障碍的患者,有条件应转诊给根管专家治疗。知情同意书至少应包括治疗的方法、步骤、术中术后反应、预后、可能出现的意外、其他可选择的治疗方法、不治疗的后果、以及治疗所需的时间和费用等。由于医疗纠纷和诉讼逐年增加,医生应该在更加谨慎和认真地提供医疗服务的同时,有义务让患者对自己的患病情况和治疗效果充分理解,有思想准备与医务人员共同面对治疗过程中出现的并发症及其他问题.