根管充填(以下简称根充) 是根管治疗全过程中又一关键步骤。根充目的是严密封填全根管系统,杜绝再感染。然而到目前为止,没有一种根充方法能完全封闭根管系统,阻止微渗漏的发生,而且完善的根充必须建立在良好的根管预备的基础上。常用的根充方法有:侧压法、垂直加压法、注射热牙胶技术、热塑牙胶技术等。本文着重讨论临床最常用的侧压法和垂直加压法,以及相关的问题与对策。
一、根管充填的时机
患者的症状和体征、牙髓和根周组织的状况及治疗的复杂程度决定根管治疗的次数和根充的时机。一般认为,患者诊断为急性根尖炎,存在急性症状时,是根充的禁忌证。对于牙髓炎的病例,不管炎症的状态如何,在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后,在时间允许的条件下,可以一次完成根充。对于牙髓坏死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多数研究表明,在根管内封Ca (OH) 2糊剂1 周后再进行根充有利于根尖病变的愈合和长期疗效。根管内无渗出,用纸捻将根管内完全干燥是根充的前提。对于根尖炎或根尖囊肿,根管内有持续渗出的情况下,不能即刻进行根充,应在根管内封Ca (OH) 2 糊剂1 周,减低或控制渗出后再行根充。患牙临床检查无异常表现是可行根充的另一项条件。
二、根管充填应达到的标准
理想的根充应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X 线根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”评定。评定标准包括两方面: ①根充材料与管壁(仅能显示近远中壁) 紧密贴合,管壁无X 线透射影像; ②根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。根据大量离体牙的测量发现:牙本质牙骨质交界处距根尖孔外缘约015～110 mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖处,根尖孔外缘距牙根最尖处(即X 线片的根尖) 约015～110 mm。因此临床上将标准定为根充物应距X线根尖015～210 mm。当上述2 条标准均达到,为“恰填”;当第1 条和(或) 第2 条标准未达到,为“差填”;当第1 条达到但根充物超出根尖孔时,为“超填”;当X 线片显示根充物距X 线根尖仅有1 mm 或115 mm ,而根尖部显示出未被充填根管的透射影像时,为“差填”;当根充物与X 线根尖平齐时,即为超填表现。临床研究证实,根充“恰填”患牙的疗效均优于“差填”和“超填”者。然而,尽管没有足够的证据,一部分学者在采用热牙胶垂直加压技术时,愿意将根充物充填到与X 线根尖平齐或稍微超填(apical puff) 的位置,作为根尖区和侧副根管严密充填的指征。
三、根充材料的选择
牙胶是目前使用最广泛的根充材料,牙胶尖和根充糊剂(sealers) 结合是临床最常用的方法。单纯糊剂根充或银针与糊剂结合根充存在较多问题,是不可取的方法。牙胶尖的主要成分为20 %的牙胶、75 %的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。牙胶尖有标准型和非标准型。标准型牙胶尖与ISO 标准的根管锉有相同的形状和锥度,如0102 、0104 和0106 锥度等,多用于侧压法充填。非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度,形状和锥度随型号变化而不同,多用于垂直加压技术或侧压法的副尖。牙胶本身不利于细菌的生长,可直接使用; 如果被污染,将牙胶尖浸入1 %或更高浓度的NaOCl 溶液中1 min ,即可起到灭菌作用。根充糊剂对形成严密根管封闭,包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用。不论是侧压法或垂直加压法,均需结合糊剂使用,糊剂同时具有润滑牙胶的作用,可减小根充时的摩擦力。由于根充糊剂的凝固收缩、在唾液和组织液中的溶解、充填时易产生气泡及难以控制充填深度,单纯使用糊剂根充是不适当的,糊剂必须与牙胶结合应用。根据其主要成分,根充糊剂大致分为4 种:氧化锌基质如Tubliseal、氢氧化钙基质如Sealapex、树脂基质如AH2Plus 和玻璃离子如Ketac2Endo 等。
四、根充方法的选择
侧压法和垂直加压法是经典的根充方法,两者对根充的封闭效果相似,主要根据医生的意愿和习惯来选择。两种方法均需结合根充糊剂使用。对于一些特殊病例最好采用垂直加压法,如:根管内吸收、根尖狭窄处破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多根尖孔的封闭等。
五、侧压法技术(lateral condensation)
是目前临床最常用、牙科学校普遍教授的根充方法。适用于绝大多数根管,但对于严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等有一定难度。一般要求预备后的根管为连续的锥形,并有良好的根尖止点。侧压法的优点:使用器械较少,操作简单,根管封闭效果良好,能有效控制根充牙胶尖的长度,再治疗容易,便于桩核制作。
1. 操作步骤和技术要点:
(1) 主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,比工作长度(work length , WL) 短015 mm , 并在根尖区1～3 mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端015～1 mm ,直到获得合适的长度和紧缩感。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:比WL 短015 mm ,在根尖区1～3 mm 有紧缩感,根管中下1/ 3 至根管口有侧压的空间。②主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/ 3 预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。③主牙胶尖合适,但根管冠2/ 3 无侧压空间,根充前应重新预备根管。④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。
(2) 侧压器的选择和预插:侧压器有带柄(hand spreader)和不带柄(finger spreader) 两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO 标准的0102 锥度(20 # 、25 # 、30 # 、40 # 、50 # 、60 # ) 和与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit) 侧压器;要求侧压器与主锉一致,能自如进入根管,比WL 短1～2 mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL 减去1 mm。侧压时力量的大小文献报道差异较大,约为1～3 kg。
(3) 糊剂充填:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声锉和光滑髓针等。对于侧压法,根充糊剂应放到WL ,涂满根管壁,而无需充满根管。
(4) 主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度(WL 减去015 mm) ,停留20～30 s 使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者。
(5) 侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL 减去1 mm) ,停留1 min 使主牙胶尖产生形变,旋转90°～180°冠向取出侧压器。副尖蘸上糊剂放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入根管口下2～3 mm 为止。
(6) 充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭效果。用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。
2. 侧压法根充的问题与对策
(1) 适应证选择时应注意几种特殊情况: ①弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。②根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导成形,采用Ca (OH) 2 或MTA 充入根管根尖1/ 3 。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术。
(2) 主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,肩台形成,根管锥度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲根管变直,WL 丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区,并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定。
(3) 主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去015～1 mm ,化学方法或加热方法。但是根尖区预备到25～40 # ,一般紧缩感不明显,主锉在40 # 以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件。
(4) 根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。
(5) 侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL 短1～2mm ,并有足够的侧压空间。
(6) 侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。
(7) 副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不足,侧压过程中主牙胶尖移位,副尖尖端卷曲变形,根充糊剂开始变硬等。
六、垂直加压技术(vertical condensation)与侧压法相比,垂直加压技术能更好地将软化的牙胶和糊剂充入不规则的根管系统,适用于侧压充填的所有病例,对一些特殊病例效果好于侧压法,如严重弯曲根管、侧副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺点为根充长度控制较难,操作步骤复杂及根管预备较多等。
1. 操作步骤和技术要点:
(1) 主牙胶尖的选择:获得良好的根管预备后,主牙胶尖的选择是关键的步骤之一。主牙胶尖为非标准牙胶尖,可自由进入距根尖狭窄处1～2 mm ,在根尖区有紧缩感,应确定紧缩感在根尖部而不是根管中上部。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价: ①合适的主牙胶尖:距WL 1～2 mm ,根尖区与根管壁密合,锥度与根管锥度一致。②主牙胶尖过短:可能由于主牙胶尖上部被卡住,主牙胶尖锥度不良,根尖区牙本质碎屑堆积,根管预备问题如肩台、堵塞和根尖孔拉开等,以及弯曲根管弯曲部预备不足。③主牙胶尖超出根尖孔:主牙胶尖锥度过小,根尖孔被过度预备破坏。对于主牙胶尖过短或超出根尖孔,根据不同原因进行相应处理,如改变牙胶的锥度或尖端直径及根尖区再预备等。
(2) 垂直加压器的选择和预插:最常用的垂直加压器是Schilder 设计的, 尖端直径从014 ～ 111 mm , 每号增大011 mm;也有ISO 标准的。多数根管充填只需要3 根垂直加压器,短小根管只需1 根,长根管需要4 根。大号垂直加压器只进入根管的冠1/ 3 ,中号垂直加压器进入根中1/ 2 ,最小垂直加压器应能自由到达距根尖区3～4 mm 处。每只垂直加压器在到达相应深度时均不应与根管壁有接触或被卡住。
(3) 加热装置:垂直加压技术必须具备加热系统,以便逐段软化和切除牙胶,完成垂直加压步骤。临床上最常用的加热设备为Touch n′Heat 和System B 系统,其进入根管的部分类似于垂直加压器。
(4) 根充糊剂充填:充填方法类似于侧压法,但在根尖区糊剂充填应比侧压法少,以防止糊剂超填(根尖孔开放时) 或根尖区完全为糊剂充填(根尖孔堵塞时) 。一般将少量糊剂涂于根管壁上,在垂直加压的同时,糊剂向根尖、侧方和冠方充填。
(5) 冠根向充填:将主牙胶尖尖端1/ 3 蘸上糊剂放入根管的合适深度,用加热器切除根管口以上的牙胶,大号垂直加压器向根尖区加压5～10 s ,然后再用加热器加热2～3 s ,去除2～3 mm 牙胶,再次垂直加压。循环加热和更换下一号垂直加压器,直到距离根尖区3～4 mm。冠根向充填时应注意:预选垂直加压器,最小号应能自由达到距根尖区3～4mm;进入根管前垂直加压器要用酒精棉球清洁或蘸上糊剂粉,以防粘住牙胶;根向加压力量应均匀一致,不要过大;因
加热后牙胶软化的深度约3～4 mm ,应分多次循环完成垂直加压;对于弯曲根管,要预弯垂直加压器。
(6) 根冠向充填:完成根尖区垂直加压后,应进行根冠向充填。将预选与根管锥度一致的牙胶尖,切成2～4 mm 牙胶段,用加热器粘住其一端,放入根管内并加热软化,然后垂直加压,多次循环,直到根管口或制作桩核需要的位置。也可用注射热牙胶技术如Obtura Ⅱ完成。注意牙胶段约2～4 mm ,不要过长;不要过度加热。
(7) 根充完成和髓腔处理:用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。
2. 垂直加压技术的问题与对策:
(1) 超填:垂直加压技术应用不当,有超填的可能。应注意选择合适的主牙胶尖;垂直加压器不应与根管壁接触;每次加压时间为5～10 s ;压力恒定在能使软化的牙胶产生形变为宜。
(2) 根纵裂:由于垂直加压技术根管预备较多,如果垂直加压器选择不当或用力过大,可能会造成根纵裂。然而,研究表明,垂直加压法和侧压法均对根管壁产生应力作用,只要方法正确,产生根纵裂的可能性很小。
(3) 温度: 温度升高超过10 ℃可造成牙周组织损伤。因此加热器的温度不宜过高,设置在(200 ±10) ℃(System B 系统) ,加热时间2～3 s 是安全的。Touch n′Heat 不能显示准确的温度,一般设置在6 挡以下。此时,牙胶的温度升高5～8 ℃,为42～45 ℃的β相晶体,适用于垂直加压,又不造成组织损伤。
(4) 复杂性:根管预备要求较高,需要特殊的加热设备,使用的器械较多,操作复杂,需要使用橡皮障并具备四手操作条件等。因此,国内应用不多。
七、其他根充方法
1. 连续波技术( System B : continuous wave ofobturation) :是垂直加压技术的变异方法,需要使用可控制温度的System B 加热系统,该系统进入根管部分设计成垂直加压器,加热和垂直加压同时产生,能一次完成冠根向充填步骤,其他步骤同垂直加压法,这种方法称为连续波技术。连续波技术操作快且准确,但技术要求较高,冠根向充填时要求温度设置为200 ℃,根管预备后要有良好的锥度,主牙胶尖的形态应与根管形态尽可能一致。
2. 注射热牙胶技术(Obtura Ⅱ, Ultrafil 3D) :将特殊制成的牙胶加热后注射到根管系统内,与根充糊剂结合能获得良好的封闭效果。但存在根充长度不易控制和冷却后收缩的问题。Obtura Ⅱ为高温系统(160 ℃) ,注射出的牙胶温度为55～60 ℃, 而Ultrafil 3D 为低温系统(70 ℃) ,注射出的牙胶为38～44 ℃。优点为能够充入根管的不规则区域,与根管壁密合;缺点为有超填和热损伤的可能。
3. 热塑牙胶技术( Thermafil) :中心载体为塑料、不锈钢或镍钛,周围裹上牙胶的充填系统。热塑牙胶有一定的规格,与相应的预备器械一致,有良好的弹性和硬度。预备好的根管干燥后,涂上糊剂,选择合适尺寸的热塑牙胶加热后充入根管,从根管口上方1～2 mm 切除多余部分。热塑牙胶技术的根尖区封闭效果与常规根充一致,但冠部封闭有时欠密合。优点为操作简单,缺点为有超填的可能、再治疗时取出相对困难。
八、与根充相关的失败原因分析
1. 根尖封闭不良:根管预备和成形并不能完全去除根尖区的细菌、组织碎屑和其他有害成分,需要根尖区的严密封闭阻止其进入根尖周组织。如果根尖区存在间隙,根尖周的组织液和根尖区的细菌、组织碎屑和其他有害成分相互影响,会造成根尖周的炎症。
2 冠部封闭不良:一旦根充物与唾液接触,会造成根充糊剂的溶解,细菌、细菌毒素和其他化学物质会渗入根管系统,可能引起根管治疗的失败。
3 根中部封闭不良:根中部封闭的重要性不如冠部和根尖部重要。由于侧支根管的存在,根中部封闭不良也可能造成根管治疗的失败。但侧副根管的充填不是影响根管治疗预后的关键因素。
4 根充长度不当:超填和差填均会影响根管治疗的预后, “差填”应该重做根充;“超填”应给以处理术后反应的医嘱、药物或理疗。大多数情况下,“超填”不主张重做根充。因为重做根充不能够取出超填的材料,反而增加了手术操作对根尖周组织的刺激。根充物应最好限制在根管系统以内。
5 根纵裂:根管治疗或桩冠修复的牙齿,如果存在反复肿胀和X 线上的骨吸收,又找不到其他原因时,应考虑根纵裂的可能。只有少数根纵裂有典型的X 线表现。