张某某，男，50

2009.06.22

主诉：右上后牙昨夜剧烈疼痛

现病史：患者昨夜右上后牙自发性，阵发性剧烈疼痛，与冷热刺激疼痛加重，并放射到同侧头面部，不能睡眠，今来就诊

既往史：一月前右上后牙遇冷热刺激痛，无其他不适，否认系统疾病史，否认药物过敏史。

检查：16无明显龋坏，叩++探- 松动1度，冷+++，刺激取出后疼痛较长时间，牙龈红肿，腭侧牙周袋深5mm，16腭侧根冠1/3暴露，X线片根尖周影无明显异常，近中牙槽骨阴影

诊断：16逆行性牙髓炎

治疗计划：16根管治疗+固定义齿修复

处理：1，斯康杜尼（盐酸甲哌卡因/肾上腺素注射液）浸润麻醉下开髓，拔髓，

2，清理根管口，疏通根管中1/3

3，cp棉捻开放

4，超声波洁治牙颈部

医嘱：06.25日复诊，疼痛加重随时复诊。             宋文博

2009.06.25

复诊：16叩+，引流物未脱落，取出无渗出，无自发痛

处理：1，根测仪下预备根管，颊侧F2# 颊侧近中、MB2 F1#，颊侧远中 25#，腭侧、颊侧近中、MB2均达根尖狭窄部，颊侧远中根根尖分支分别为0.4mm0.7mm，如图所示

2，纸尖吸干，cp棉捻暂封

医嘱：0.7.01复诊，疼痛加重随时复诊。              宋文博

2009.07.01

复诊：16叩+- 暂封物未脱落，牙龈无红肿

处理：1，隔湿，取出暂封物无渗出及异味

2，主牙胶：腭侧根25#，颊侧近中、MB2均为20#（大锥度），颊侧远中25#，测压全用20#普通牙胶尖，X光线片显示如图

3，聚羧酸锌垫底，增强型玻璃离子充填。（患者拒绝固定义齿修复）

4，调颌

瞩：避免用右侧咬硬物                                                   宋文博

有人对我病例的真实性提出异议，特别在下补充常用工具，包括数码x光传感器、根测仪、大锥度锉、c锉、EDTA、无砷失活剂……