根管再治疗是一种可以预测到治疗效果的治疗方法。在以前，当口腔医生告知患者根管再治疗的治疗选择时，医生往往强调的是根管再治疗失败的可能性。即使在现在，这种情况也会出现，尽管如此，越来越多的口腔医生认识到根管再治疗是一项非常成功的治疗方法，能够挽救患者的牙齿，如果有必要的话，根管再治疗后的牙齿能够成为将来修复设计的一种选择。在我们私人的执业行医过程中，大约50%就诊的病例都是牙髓再治疗的病例，应用现在最为先进的牙髓治疗技术，根管再治疗的成功率可达70%~95%，该数字与最近公布的研究结果一致。
在开始实施任何复杂的治疗之前，口腔医生应当检查患者牙列中所有的牙齿，需要严格评估的项目包括牙齿在牙列中的位置、功能要求和美学要求，牙周状况和剩余牙齿的结构。
近些年来，关于治疗设计选择的讨论越来越复杂，作为患者，也急需了解与预期治疗效果相关的更为具体的信息。除此之外，可供选择的治疗方式也逐渐增多。例如之前曾经接受过牙髓治疗却失败的牙齿，可以选择继续观察、拔除、根管再治疗，无论是进行根尖手术还是非手术治疗，又或者可以考虑种植治疗。在理想的情况下，口腔医生应当将每一项可以选择的治疗方式的成本-效益分析与患者进行相关的讨论。这是一项非常重大的挑战，因为其中已知和未知变量的数目非常巨大。
当需要评估一颗患牙是否能够进行根管再治疗时，我会尝试着寻找确定感染的来源。根管治疗失败的原因几乎可以完全归于细菌的存在。在大多数病例当中，细菌存在于根管系统内部。在少数情况下，是由于根尖外的感染来源。我们发现细菌，如放线菌属，能够存活于牙根表面外吸收的部位。尽管如此，口腔医生是无法识别感染来源的细菌是存活于根管系统内的还是存活于根管外。
牙髓治疗失败的非微生物感染因素包括囊肿的出现、异物反应和疤痕组织的形成，而不是骨组织与结缔组织的愈合。在之前，50%的根尖周低密度影都被认为是囊肿。但是，我们目前的研究结果提示真性囊肿的发病率在6%左右。根管治疗失败的另外一种可能原因就是对材料的异物反应，例如来自牙胶尖的滑石粉，但这并不是根管治疗失败的常见原因之一。最终，从颊侧和舌侧穿通骨皮质的大范围的病变有时候以形成疤痕组织的形式愈合，但在X线上却被误诊为病变没有愈合。
在开始实施治疗之前，口腔医生必须要思考的一个严肃问题是：我们的治疗是不是可以达到感染的部位，从而彻底的清除细菌，为健康/病变的愈合创造条件？根管治疗失败最为常见的就是根管的遗漏，从而导致细菌生物膜的感染扩散至根尖孔。在这里提示口腔医生，目前认为上颌磨牙近中颊根存在双根管的几率高达95%。在根管治疗过程中，使用放大设备、适宜的光线和充足的根管解剖知识对于定位MB2都是非常必要的。同时，超过40%的下颌切牙具有双根管，多数第二根管位于偏舌侧的位置。
我们常常治疗一些根尖没有病变的感染牙齿，但在根管治疗技术上存在一定的不足。传统的观点认为，如果在基牙上，即将来需要冠或桥修复的牙齿，进行技术上存在不足的治疗方法，这样的话牙髓治疗的效果是需要对基牙的预后负责，因为牙髓治疗是后续修复治疗的基础。从目前的治疗技术分析，根管治疗的成功率可达94%，如此高的治疗成功率为后续的治疗提供了有保证的、可预见的治疗效果。
病例报告 
下面的病例就是一例进行根管再治疗的病例，患者就诊于我们的诊所，希望获得治疗意见，如果有必要的话，进行再治疗。在最初就诊咨询时，患者没有不适主诉，既往该患牙也无不适症状。初次根管治疗的时间是在10多年前。
临床检查所见，右下第二磨牙无充填体，右下第一磨牙近中咬合面存在银汞充填体，既往有根管治疗史。牙髓温度测验显示右下第二磨牙有阳性反应，但是右下第一磨牙为阴性反应。二者的牙周探诊深度均小于3mm。颊侧未及明显肿胀及骨膨隆，叩诊及扪诊没有不适。X线检查发现在右下第一磨牙和第二磨牙根尖周可见25mm×10mm大小的多方低密度根尖病变影像（图 1）。

图1：术前根尖片

因此初诊印象为慢性根尖周炎。分析病变的病因，较为可能的是根管内的细菌感染。对该病例进行讨论，大多数的口腔医生都建议将患牙拔除，这样才有可能清除病变。但是很重要的是，口腔医生无法仅仅通过放射学检查结果就判断根尖周病变的来源是牙源性的或者非牙源性的。囊肿有两种类型，真性囊肿和牙源性囊肿，即bay cyst。牙源性囊肿与根管系统相连接，经过传统的牙髓治疗后，牙源性囊肿能够愈合。从理论上讲，真性囊肿与根管系统之间是相互独立的，因此仅仅通过根管治疗，真性囊肿是不能够愈合的。（多数证据显示病变的大小并不会影响愈合的效果，尽管真实的情况是，病变愈大，是真性囊肿的可能性就愈大。）对于该病例的治疗建议是进行根管再治疗，并且在根管再治疗6个月后进行评估。该病例中根尖病变感染的来源很显然是有可能来源于未治疗的近中根，虽然远中根的根管治疗存在技术缺陷（图 1）。
在上述病例治疗过程中，首先去除旧充填体，同时使用显微镜定位近中根管。与此同时，使用亚甲基蓝对牙齿进行染色用于检查和评估牙齿的隐裂纹。在操作过程中，使用小号锉通过旁路通过的方法将银尖取出，配合使用溶剂溶解银尖周围的封闭剂，将三支15#的锉缠绕在银尖上并将其完整的取出来。采用旁路通过的方法通过根尖处残留的根充糊剂和根充材料，并通畅根管到根尖，使用根尖定位仪进行确定，取得一致的工作长度。
由于近中根管存在双弯，采用镍钛旋转器械步退法进行预备，将根管预备过程中的应力降到最低的程度。在根管内建立顺畅的通路后，在根管内封一周的氢氧化钙糊剂。
复诊时，患者没有不适主诉，继续诊治，使用次氯酸钠溶液冲洗根管和EDTA清除根管内残留的氢氧化钙糊剂，同时包括有机和无机的碎屑。最后使用System B 和Obtura（均是Sybro­nEndo公司出品）采用热牙胶垂直加压充填技术对根管系统进行充填。根充后拍根尖片示糊剂略超填，但并不会影响根管治疗的效果，只是会延迟愈合（图 2）。

图2：牙髓再治疗术后即刻片（冠部为暂封材料）

结论
众所周知的是，牙髓源性的根尖病变是需要时间才能愈合的。我们预期有25%的病变在牙髓治疗6个月后能够完全愈合，50%的病变在牙髓治疗术后1年能够恢复到健康状态。研究证实74%~86%的病变在第一次牙髓治疗后或者顺利的牙髓再治疗后能够完全愈合。这么高的在治疗成功率有可能会令多数牙科医生感到惊讶，事实上，更加令人印象深刻的是，随着时间的推移，高达91%~97%的牙齿都不会出现症状，并且能够行驶功能。
现代根管治疗技术的进步，如显微镜的使用、旋转镍钛器械根管预备与超声荡洗，以及热牙胶充填技术，同时联合使用传统的橡皮障隔离技术、次氯酸钠溶液进行化学冲洗，氢氧化钙糊剂根管封药，就能够达到上述骄人的成功率（图 1&3）。

图3：根管再治疗术后6个月复查根尖片

根管再治疗的成功依赖于是否能够在治疗过程中清除根管内的玷污层，干扰根管内的细菌生物膜，为病变的愈合创造良好的生物环境。在结束牙髓治疗之后，我们立刻叮嘱患者回到其全科医生那里进行牙尖覆盖的充填修复。冠部封闭的重要性在患者复诊时进行再一次的强调。有研究表明后牙经过牙髓治疗后，与进行冠修复的后牙相比，未进行冠修复的牙齿，其缺失率高达6倍。因此，根管再治疗是一种可预测效果的治疗策略，能够使患者在较长的时间内保持其完整的天然牙列。
编辑注：参考文献列表可以从出版商处获取。