牙齿解剖风险因素影响根管工作长度到位 这项研究的目的是分析根管解剖对根管治疗中工作长度的特殊影响。 四百七十六个根管治疗病例 （总数 为 1005 个根管）接受了调查。每种情况下的解剖风险评估因素包括：齿型（牙齿的位置），根管曲率， 根管钙化，以及根管再治疗。这个调查通过卡方检验和多元 Logistic 回归分析与统计分析，检验了解剖 因素和工作长度之间的相关性。在不受影响的情况下分析，齿型（牙齿的位置），根管弯曲度，根管钙 化，和根管再治疗确定为主要风险因素。在一个多因素回归模型，发现根曲率和根管钙化，最显著的影 响根管的工作长度（P <0.05）。根管解剖形态会提高根管预备的难度。恰当的考虑牙齿解剖形态，将 会在使用根测仪准备期时， 对根管预备难度的精确决定有帮助。 这项研究提醒临床医师解剖因素影响工 作长度，并且在根管治疗过程中，应考虑到在给定牙齿因素的测量情形中，对成功率的直接估计。 关键词：根管解剖根管预备，根管治疗;工作长度 国际口腔医学（2011）3：135-140。分类号：10.4248/IJOS11050 简介 牙体牙髓疾病与多种细菌感染相关而根管治疗是一种明显有效的治疗方法。 虽然成功的治疗取决于许多 因素，在任何根管治疗中最重要的一个步骤就是根管预备。根管预备取决于彻底清除根管内容物，这对 清除感染来说至关重要。大量研究表明，根管器械能进入整个根管（称为工作长度）显著影响根管治疗 的成功。Negishi 报道，未达到解剖性根尖孔将大大影响根管治疗的成功。相同的，研究者表示到达根 尖孔的治疗有最佳的预后。这些结果表明，建立和维持适当的工作长度是根管治疗的关键。 不幸的是，根管预备被高度变化的根管解剖形态不利的影响。很多问题出现在根管预备过程中，例如遗 漏的根管，髓室底穿，侧穿，都是由于对解剖因素影响工作长度的到达的根管解剖形态知识的匮乏。如 果想要达到工作长度，在使用相关器械时对牙髓解剖形态和变异的清楚理解是基本的。然而，解剖风险 因素与根管长度的相关性未被调查。 这项研究的目的是详细的分析根管解剖形态在根管治疗中对工作长 度的影响。我们用统计学的分析方法来评估解剖因素对工作长度对的作用。 材料和方法 病例的选择和分类 中国华西口腔医院， 2007 年 8 月至 2008 年 2 月之间， 从 连续选择了 476 例共 1005 根管治疗 （RCT） 。 每一种情况下，包括齿型（牙齿的位置），根管弯曲度，根管钙化和根管治疗史，相关的信息记录。所 有患者均完全知情同意参与研究。实验程序是由四川大学华西口腔医学院伦理委员会董事会批准。 在根管治疗过程中，用 X 线片（TROPHY Radiology S.A. Paris, France）观察病人的牙齿解剖。X 光片， 以 TIFF 格式用 mage-Pro Plus 5.0 software 进行了分析(Media Cybernetics Company, America). 这些病例又进一步分类为牙齿的位置（类型），根管弯曲度，根管钙化，及根管治疗史（见表一）。用 Schneider 法测量根管弯曲度。根管钙化程度分为三个等级。如果在 X 线片上钙化程度不明确，使用如 下仪器：（一）＃15 K 锉能够轻易达到根尖孔；（二）可能＃10 k 锉恰好达到根管收缩（三）＃10 或 # 8k 锉在用一些方法的情况下能够达到根尖孔，或者无法到达。表 1 危险因素的病例分类标准。 因素 病例分类标准 牙齿类型（位置） 1 前牙 2 前磨牙 3 磨牙 根管钙化 1 根管可见并且无减小 2 根管和髓室可见，但是体积减小，有髓石 3 根髓线路模糊不清，根髓不可见。 根管曲率 1 短或无曲率（≤10 °），2 中度曲率（10 ° -30 ° ）3 极端曲率（≥30 °）或 S 形曲线 。 根管治疗史 1 无治疗史 2 有治疗史无并发症 3 治疗史导致并发症（如穿孔，遗漏根管，台阶，器械分离）；过去做 过手术或者非手术的牙体牙髓的完整治疗。 根据国际正常化分类 AAE 根管预备 在所搜集的病例（1005 个根管）用相同的方法运用器械和材料。根管预备以不锈钢的手扩 K 锉用逐步 后退法进行。根管清理并且扩至至少用大于主尖锉 3 个三个 ISO 的尺寸。在一些困难病例中，如果在 扩根前较细的#10 or #8 器械不能到达根尖位置，只能尽可能预备到位。在根备过程中，每次使用器械 都要用 2.5%的 NACLO 冲洗。在根管再治疗过程中可使用三氯甲烷使根充物变柔软，或者使用 H 锉取 出。 牙齿都用上文提及的方式预备。 评估工作长度， 工作长度可以在根备后用根测仪 （J. Morita Corp., Kyoto, Japan） 确定， 表明 25#主尖可以达到根尖孔。 通过 X 线片确定 K 锉达到距离根尖孔 0.5-1.0mm 的位置。 工作长度可以在预备后用根测仪来确定是否达到根尖孔位置。此外可以用 X 线片确定 K 锉距离根尖的 位置（＞1.0mm）。为了评价根管预备，所有的 X 线片都由两个独立的观察员进行了分析。在分歧情 况下，以第三位的专家意见为准。所有观察者的加权 KAPPA 的一致性大于 0.86。统计分析 受影响的工作长度作为应变数， 剩余变量作为预测变量。 逆向逻辑分析也被运用来确定解剖因素和根管 预备间的有效关系。所有独立变量,最初是用卡方检定进行分析筛选重要因素。所有重要变量然后合并 为一个多元回归模型来确定参数组对根管预备的影响。以 P 值< 0.05 被用作截止价来分析。统计计算 采用了 SPSS 13.0 software (SPSS 13.0, SPSS Inc., Chicago, USA)。 结果 单因素分析 表二概括表明解剖因素的卡方检验的统计结果：1 齿型（牙齿的位置），2 根管钙化以及 3 统计学上显 著影响工作长度的根管弯曲度。随着难度分类的增加，无影响的工作长度的成功率也下降。治疗过的根 管也明显影响工作长度（见表三）。表二是统计了每个风险和难度系数的结果 变量 根管数总计 成功的根管数 成功率/％ χ2 P 检验 齿型前牙前磨牙磨牙 137 168 700 128 148 591 93.43 88.10 84.43 8.406 0.015 根钙化 1 2 3 819 149 37 757 106 4 92.43 71.14 10.81 232.876 <0.001 根管曲率 1 2 3 513 369 123 478 295 94 93.18 79.95 76.42 43.190 <0.001 表 3 根管治疗史 治疗史 根管数总额 成功的根管数 成功率/％ χ2 P 1 695 627 90.22 2 216 168 77.78 29.712 <0.001 3 94 72 76.60 解剖风险因素影响工作长度到位 多重因素分析 解剖风险因素的 logistic 回归模型的筛选结果列于表 4。在多因素的模型中，两个因素对于根管预备效 果的影响最为显著:1 根管弯曲率 2 钙化根管且 p 值＜0.05。齿型或者与工作长度关系不密切的位置 （P>0.05） 表四 Logistic 回归分析 变量 系数 标准误差 wald 值 P值 优势比 储存单元 0.357 0.194 3.390 0.066 1.429 曲率 0.677 0.150 20.238 0.000 1.967 钙化 1.924 0.169 129.740 0.000 6.847 常量 -6.653 0.638 108.622 0.000 0.001 在这项研究中， 利用单和多因素模型以确定影响工作长度的解剖因素。 它确定了复杂解剖牙比简单或者 正常解剖的牙成功率低，表明了牙齿位置/类型的影响。在多因素中根管曲率和根管钙化显著提高工作 长度到位的难度。 根管器械包括清理器械和成型器械。 清理有效从根管中减少组织产物和微生物及其代 谢产物。理想来讲，根管仪器应止于一个合适位置，使得根管预备成功中最主要的一个因素工作长度能 够到位。量的研究已经证明，根管解剖的熟悉程度，提高根管预备的成功率。在我们研究中，典型的根 管解剖特点以及他们于成功根管预备的关系被选择为参数。 在根管预备中精确地确定工作长度是一个挑战。根管预备之后一般会用 X 线片来显示仪器是否到达根 尖孔。不幸的是，生理性根尖孔不是一个恒定值，只能在组织切片上检测。电子根测仪可以配合 X 线 片用于工作长度的测定。此法在临川实践中，大于 90%的情况下，根尖位置的误差不超过 0.05mm。 所以，在预备后用 X 线片和根测仪来测定工作长度，确定根管预备的有效性。我们的研究表明，后牙 由于解剖形态复杂，在一个单因素模型中，工作长度到达相比前牙根管形态有显著影响（成功率为 93.43%与 84.43%）。人类根管形态的成型有许多困难，因为每个根管都有自己独立的形态。后牙根管 形态比可能只有单根管的前牙复杂。此外，后牙位于牙弓后方，增加了操作和预备的难度。根管钙化和 根管曲率在根备中是最终的风险因素。（表二） 当弯曲程度增加，工作长度的到达明显降低。由于曲率的程度和半径曲率，到达最佳的清理和成型是极 具挑战性的。 预备根管的形态越不规则， 离根端弯曲的距离越远。 钙化根管对根备的结果也有显著影响。 然而，并没有许多报告分析了根管钙化与工作长度达到间的关系。钙化会造成形态不正以及根管障碍， 从而较难达到适宜的工作长度。 我们发现根管再治疗对工作长度的到达有显著影响。 去除根管充填物是最初牙髓预备与再治疗间的一个 主要差别。治疗史没有直接的解剖因素，但可能会导致根管形态的变化，从而影响根管预备。 再治疗过程中会有台阶和穿孔的可能。此外，在此情况下，再治疗过程中会有去除特殊菌群的困难。因 此，在根管再治疗过程中获得适当工作长度的难度在增加。这项研究表明，再治疗治疗牙齿的成功率明 显降低。基于上述讨论的数据，根管治疗成功的指标可以根据给定的有效的解剖因素计算得出。多因素 分析发现只有两个显着的变量（根管弯曲度和钙化（P <0.05））。在我们的研究中，这两个因素被分 为三个层次进行了调查，并且每个层次的工作长度到达的困难性都做了研究。根管钙化程度增加一层， 到达根管收缩的难度增加 7 倍。根管曲率增加一个强度等级，到达根尖收缩的机会减少 2 倍。（表四） 这项研究使用多因素回归分析评价了几个变量对工作长度到达的影响。在临床治疗中，X 线片用来确定 根管解剖形态。在牙片中，可以确定根管曲率，钙化程度以及再治疗史。基于此项研究的结论，一旦信 息可以得到，预备的难度就可以得知，预后也可以预知。 结论 这项研究是评估在根管钙化时， 用多因素回归分析一些变量对工作长度到达的影响。 这项研究提醒临床 医生， 解剖因素影响工作长度到达， 并可以直接估计成功率于知道牙齿因素的原位测量在根管治疗过程 中。 感谢 这项工作是由有四川大学华西口腔医院，口内国家重点实验室的支持。这项工作还得到了中国（2010） 和中国国家重点临床方案（2010 年）的健康部的主要临床计划的支持。创始人并未参与研究设计，数 据收集和分析，出版，以及起草原稿。 参考 1 Law A, Messer H. 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