【摘要】热牙胶具有较好的流动性，能够更彻底封闭整个根管系统，对提高根管治疗的质量具有重要作用。本文从Obtura II技术的适应症、Obtura II技术对根管预备的要求、根管消毒、根管.充填、牙齿冠部的处理及Obtura II热牙胶充填根管后微渗漏的研究等方面介绍Obtura II 高温牙胶热塑注射充填技术方法，并结合临床实际讨论这一技术方法的临床应用方面的问题。

关键词：根管治疗术；Obtura II；热牙胶
[中国图书分类号]R78 [文献标识码]A [文章编号]1672-2973（2005）

根管治疗术是治疗口腔常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法[1]。根管充填是根管治疗全过程中一个关键步骤。严密的根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键。根管充填的目的是严密封填全根管系统，杜绝再感染。在良好根管预备的基础上，目前常用的根管充填方法有：侧压法包括冷侧压和热侧压、垂直加压法和热牙胶技术等。将牙胶加热充填根管即为热牙胶充填。热牙胶充填根管的意义在于热牙胶具有较好的流动性，能够更彻底封闭整个根管系统，包括细小弯曲根管、根管内交通枝及侧副根管。因此，热牙胶充填根管对提高根管治疗的质量具有重要作用。热牙胶充填根管有以下五种方法，包括① 电器加热侧压充填法；② 连续波技术（system B，）；③ 低温牙胶热塑注射充填法(Ultrafil 3D)；④ 热塑牙胶技术（Thermafil）；⑤ 高温牙胶热塑注射充填法（Obtura II）。Obtura II 高温牙胶热塑注射充填技术（以下简称Obtura II技术）是热牙胶充填技术的一种，该技术于1977年由Yee[2]首次报道，Jay marlin[3]于1986年发明了高温热牙胶注射系统，目前我们使用的是改进后的Obture II型系统。本文介绍这一技术方法，并结合临床实际讨论临床应用方面的问题。
1. Obtura II技术的适应症
理论上讲凡适合进行根管治疗的牙齿均是Obtura II技术的适应症。随着根管治疗技术和器械的进步，根管治疗适应症范围扩大，只要患牙有保留的价值，患者同意选择，根管治疗无牙位的限制，全口牙齿均可进行完善的根管治疗；也没有年龄的限制，只要患者有适当的开口度；细小的磨牙根管和弯曲钙化根管治疗也相对容易了。但是，对于下颌前牙及根管较细的磨牙应慎重采用Obtura II技术，由于这些牙齿的根管细小，注射针针尖难以达到根尖缩窄点以上，易造成欠填，如果将这些牙的根管预备得较粗大，虽然可以解决欠填的问题，但又有可能造成根管预备过度、剩余管壁较薄，甚至造成根裂根折；另外，X线片显示根管弯曲度较大的牙齿采用Obtura II技术也难以达到完善的根管充填效果；根管工作长度大于25mm以上者也不适合用Obtura II技术；除此之外，那些开口度过小的患者也不适合Obtura II技术。作者个人体会：那些残根、残冠的牙齿由于没有了牙冠部分牙体组织的阻挡特别适合Obtura II技术。
2. Obtura II技术对根管预备的要求
Obtura II技术对根管预备的要求较高，不仅要求深度达到根尖区牙本质牙骨质交界处，而且由于注射针尖端直径的原因，要求根管要扩得较粗大，至少在40#以上（Obtura II系统注射针的规格如下表）。我们采用逐步后退法预备根管，具体步骤如下。

王成龙 解放军总医院口腔科 主治医师 北京 100853
刘洪臣 解放军总医院口腔科 主任 主任医师 教授 北京 100853
附表 3种规格的注射针的具体情况
型号 长度 尖端直径 末端直径
（mm） （mm） （mm） （mm） 对根管直径的要求
20 23 0.9 0.9 70#以上扩大针达到距根尖缩窄点3-6mm
23 23 0.6 0.9 60#扩大针达到距根尖缩窄点3-6mm
25 23 0.5 0.9 40#--60#扩大针达到距根尖缩窄点3-6mm

2.1开髓孔和髓腔的预备 目的是为了获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。方法是要去尽龋坏组织，完全去除旧的充填物和去除全部髓顶，从而使得开髓孔的壁与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力，为了达到上述目的和标准，有时甚至需要牺牲更多的牙体组织。
2.2根管工作长度的确定 目前，可以用手感法、电测法、X线诊断丝照相法、纸捻法和根尖牙周膜敏感法等方法确定牙齿根管的工作长度。根管长度电测法是日本学者沙田[4]首先提出的，其工作原理是从根尖孔通过牙周膜至口腔黏膜的电阻值基本恒定，约为6.5KΩ，当探测电极达到根尖孔时，其电阻值即为6.5KΩ，仪器报警，从而测得牙齿根管的工作长度。根管长度电测法具有快速方便、稳定准确的优点，但对于活髓牙和根管内渗出较多的牙齿不准确，将电测法和X线诊断丝照相相结合是目前确定牙齿根管工作长度相对准确和方便的方法。我们采用手感法、电测法和X线诊断丝照相相结合的方法确定根管工作长度。根管预备前，患牙先照片，确定根管的弯曲度及通畅程度。采用15#扩孔钻，预弯后在根管内往返旋转2~3次，然后提出；大量双氧水冲洗后重复往返旋转，逐步深入，直到感到扩孔钻再往下深入遇到较大阻力，利用根管长度电测仪测量根管长度，按照根管长度电测仪测定的根管长度插入X线诊断丝照相，最终确定该根管的工作长度。
2.3根尖区的预备 根据已确定的根管工作长度，按照15#-20#-15#-25#-20#-30#-25#-35#-30#的顺序，主锉预备到30#-35#，预备过程中，每一扩孔钻均扩大至已确定的根管工作长度，插入根管的长度不需要减少，扩大过程中扩孔钻要预弯，使用大量双氧水冲洗及前一号扩孔钻的再次进入保证了根管的通畅。
2.4逐步后退预备 当根尖区预备完成后，每增大一号扩孔钻，插入根管的长度减少0.5-1mm，主扩孔钻一般扩大到70#，做4-5mm的后退预备，根尖1/3制备出较大锥度，逐步后退时，每次都用主扩孔钻插入到工作长度，维持根管通畅，同时用大量双氧水充分冲洗。
2.5根管冠部2/3的预备 采用G型钻做冠部2/3的预备，常用2#和3#G型钻，2#G型钻相当于70#扩孔钻，其长度应达到根管工作长度的2/3，或根管弯曲的上部；3#G型钻相当于90#扩孔钻，其应达到的长度比2#G型钻短2-3mm。对于残根、残冠有时也可以用高速金刚砂车针进行根管冠部2/3的预备及根管口部分的成形。
2.6根管壁的再修整 用预弯的主锉达到工作长度，插入和提出根管，锉平根管壁上的台阶，使根管壁光滑，并保持根尖区的形态。
2.7注射针检查根管 根管壁修整完成后，用放置了橡皮片精确标记长度的注射针检查根管预备后的锥度情况及注射针到达根尖的位置。如果注射针尖部距根尖3mm以内，则完成根管预备，如果注射针尖部距根尖大于3mm，则需要对上段重新预备，直到注射针尖部距根尖3mm以内。
3.根管消毒
现代根管治疗理论认为，根管内完全无菌不是根管充填的必要前提，而且，目前使用的根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌。因此，根管消毒不能忽视，但也不能过分强调完全无菌。我们使用甲醛甲酚(FC)进行根管内封药，用小棉球蘸取FC液，以干棉球吸去多余的FC液，将含有FC液的小棉球放置在根管口或髓腔内，以氧化锌暂封。封药时间一般为1周。
4.根管充填
4.1根管充填的时机 一般认为，患者诊断为急性根尖周炎，存在急性症状时，是根管充填的禁忌症。对于牙髓炎的病例，不管炎症的状态如何，在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后，在时间允许的条件下，可以一次完成根管充填。对于牙髓坏死和根尖周炎的病例，在根管内封药1周后，患牙临床检查无异常表现即可进行根管充填。根管内无渗出，用纸捻或棉捻将根管内完全干燥是根管充填的前提。
4.2根管充填应达到的标准 理想的根管充填应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X线根尖片按“恰填”、“欠填”和“超填”评定。评定标准包括两方面：① 根充材料与管壁紧密贴合，管壁无X线透射影像；② 根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。虽然绝大多数学者在临床上将“恰填”的标准定为根充物距X线根尖0.5~2mm，但我们在采用Obtura II技术时，将根充物充填到与X线根尖平齐或稍微超填的位置作为根尖区和侧副根管严密充填的指征。
4.3 Obtura II热牙胶充填根管 将特殊制成的小牙胶棒（随机器配送）放入注射器内，选择相应规格的注射针，并根据根管的弯曲度预弯注射针，根据根管工作长度在注射针上放置橡皮片精确标记长度，接通电源，调节数字温度指示器旋纽至200℃，当面板温度指示显示大于195℃时即可进行根管充填。在注射针插入根管前，将牙胶压出3cm左右对针尖进行预热，然后将加热后的牙胶注射到根管系统内，在注射的过程中可以明显感觉到注射针受到向着牙冠方向的力的作用，直到注射针完全移出根管口。热牙胶注射可以只充填根尖1/3或1/2，也可以充填整个根管。最后拍X线片明确根充情况。
5.牙齿冠部的处理
冠部修复体或充填体是完善的根管治疗的必要步骤。研究表明如果没有良好的冠部修复体或充填体根管治疗的远期疗效将受到影响。对于牙体缺损不多的患牙，X线片确定根管充填“恰填”后，常规磷酸锌水门汀垫底，银汞充填，并降低咬合；对于牙体缺损较大的患牙，根管内桩钉修复，恢复部分牙体缺损后，全冠修复。
6.Obtura II热牙胶充填根管后微渗漏的研究
现代根管治疗学认为，根管系统的三维严密充填是根管治疗成功与否的关键因素。根管充填后存在的微渗漏使微生物及其代谢产物再次进入根尖周组织，约60%的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。因此，研究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切相关。目前，研究微渗漏的方法有：染料渗入法[5]、放射性同位素方法[6]、细菌渗漏法[7]、流体输送法[8]和葡萄糖定量分析方法[9]等方法。Yee等[2]首次报告注入式热牙胶对根管的三维充填效果优于其它根管充填方法；Torabinejad等[10]的扫描电镜研究结果证实注入式热牙胶对根管的三维充填效果优于其它根管充填方法；Becker等[11]比较了各种根管充填材料的微渗漏情况，发现Obtura II热牙胶充填根管后的微渗漏最少；我们采用示踪剂浸润法体外研究了Obtura II技术充填根管后的微渗漏情况，并以目前临床使用最多的糊剂牙胶尖侧压充填法作对照，结果发现Obtura II技术明显优于常规糊剂牙胶尖侧压充填法。
7.小结
① Obtura II技术充填根管的密封性好，能够提高根管治疗的质量。
② Obtura II技术对根管预备的要求较高，适应证掌握要适当，临床操作要熟练。
参考文献
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[11] Becker SA, vonFraunhofer JA. The comparative leakage behavior of reverse filling materials[J]. J Endod, 1989，15(6):246~248