下颌第二磨牙常出现根管形态的变异，即C形根管我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%-45.5%。C形根管[1-2]最主要的解剖学特征是存在一个连接近远中根管的狭区，使整个根管口的形态呈现180°弧形带状，且狭区至牙根表面的牙本质壁很薄。C形根管发生率亦存在种族差异[3-4]，尤其以亚洲人种发生率高。根管治疗是治疗牙髓病和根尖周病的一种有效治疗方法。由于根管系统比较复杂，存在变异，给临床带来较大的困难。本组病例根据国内外专家的研究成果，引进新技术，对C形根管进行了有效的识别和和诊断，采用机用根管预备和连续波热牙胶充填等系统治疗，取得较好的临床疗效，解决了根管变异的下颌第二磨牙根管治疗的难题。
1 材料与方法
1.1一般资料
选择2007年6月～2009年6月间本科接诊需要根管治疗的C形根管下颌第二磨牙共计68颗，43颗为Ⅰ型（C1型）,19颗为Ⅱ型（C2型）,6颗为Ⅲ型（C3型）。所有病例术前、术后均拍X线片，术中根据情况可加拍多张。
1.2诊断仪器和治疗设备：
机用根管预备器械 ( Hero642系统锉和Protaper锉 )
Zeiss口腔显微镜；德国。
1.3 C形根管系统分类
分型参照Melton分类方法［5］：C1型表现为连续的C形，近舌和远中根管口通常为圆形而颊侧根管口为连续的条带状连接在它们之间，成180°弧形带状外观或C形外观；C2型表现为分号样,近颊根管和近舌根管相连呈扁长形，同时牙本质将近中根与远中根管分离，远中根管为独立圆形；C3型表现为两 或三个独立的根管。
1.4根管治疗的方法和步骤 确定C形根管系统类型后，用#10或#15K型锉，结合根尖定位仪测量牙齿工作长度，工作长度定位于距根尖0.5～1mm处。采用机用镍钛锉Hero 642以根向预备技术（crown down technique）进行根管预备。预备时使用EDTA凝胶，3%过氧化氢，以去除根管内牙本质碎屑和玷污层。热牙胶连续波垂直加压充填，即根尖1/3充填材料为 锥度牙胶，根管封闭剂为法国碧兰的Cortisomol，根中上部ObturaⅡ注射式热牙胶充填，直至根管口。
1.5疗效评价 根据治疗前后X线片评价根管充填效果［6］。评价标准为：恰填，根充材料距根尖≤２mm，根管封闭严密；欠填，根充材料距根尖＞２mm或根管封闭不严密；超填，根充材料超出根尖。
2 .典型病例：

Ⅰ型C形根管

Ⅱ型C形根管

Ⅲ型C形根管

3. 结果
3.1 C形根管3型的发生率
C形根管下颌第二磨牙共计68颗，43颗为Ⅰ型（63.2%）,19颗为Ⅱ型（27.9%）,6颗为Ⅲ型(8.8%)。
3.2临床疗效评价
恰填63颗，欠填3颗，超填2颗。
68颗治疗后，7例出现胀痛感，一周后消失。
4.讨论
4.1 C形根管的诊断
下颌第二磨牙最常见的是两个独立的牙根，近中两个根管远中一个根管，发生C形根管时，主要的诊断依据有三个方面：首先是牙位，主要发生在下颌第二磨牙，而且均有下颌第三磨牙发生，本组病例68颗牙均有下颌第三磨牙。其次依据X线根尖片，显示下颌第二磨牙的牙根为杵状根或方形根，常伴有下颌第三磨牙发生前倾阻生。还有就是开随后可见髓室底根管口呈C形。虽然C形根管的最主要解剖学特征是存在一个连接近远中根管的狭区，该狭区很不规则，可能连续也可能断开；髓室底根管口呈C形，但是并不代表整个牙根由根管口至根尖的根管形态均呈C形。因此，提示临床上对下颌第二磨牙的根管解剖形态的判断要综合根管口形态、不同角度的初始片以及初尖片等手段加以判别。
4.2 C形根管的发生率
下颌第二磨牙的根管类型： 下颌第二磨牙以独立的3个根管最为常见，占 54.3%。其次是C形根管，占31.5% 。双根管占11.0%4单根管占3.1% 。
C形根管参照melton分类法分为3型：Ⅰ型形根管近中根管与远中根管融合成连续的弧形呈字母C状。（15.7%）。Ⅱ型为分号型，弧形根管口被牙本质分割成分号样。（13.4%）。Ⅲ型为分离型，与2个或3个独立的根管相似，但根管口之间有带状沟相连呈C形。（2.4%）我国人群中下颌第二磨牙C型根管系统发生率很高，为15.8%-45.5%，明显高于欧美人群（8％以下）。由于根管形态复杂，及较高的副根管，交通支根尖三角等根管变异的发生，容易造成遗漏根管或根管充填三维不完善。
4.3 C形根管的治疗
C形根管的治疗难度主要体现在以下几个方面：一是断面上呈弧形的根管或狭区的清理、成形和充填。二是C形根管靠近纵沟侧的根管壁较薄，如何避免过度切削和穿孔的发生。三是C形根管可能存在2个以上的根管弯曲，如何疏通和成形根管。
根管预备时需要对根管进行仔细探察，从根管的两端和峡区中部进行预备，即C形根管预备的数目多为2～3个。 采用机用镍钛器械预备C形根管可以减少预备时容易产生的侧壁穿孔、根管偏移等并发症。 C形根管内常存在钙化组织［7］，不规则峡区内的感染物质和牙本质碎屑不易清理，最好采用次氯酸钠和EDTA溶液进行冲洗。 热牙胶充填法可将加热软化的牙胶挤入峡区［8］，在良好的根管预备基础上，充填效果好于侧向加压充填法。
根管治疗是是治疗牙髓根尖周病最根本有效的治疗，也是牙根保存的关键。由于根管治疗的操作视野很局限，肉眼下很难发现髓腔和根管的结构，特别是在一些复杂的根管治疗中（如钙化根管，根管异物等），基本上是凭借医生的感觉和经验进行相对盲目的治疗。在显微镜下,可将视野放大2～30倍，医生可以在显微镜下清楚地观察到髓腔和根管内的情况，避免了操作上的盲目性，能够容易定位隐蔽根管、发现微裂、辨别髓室底和周围的牙本质、识别峡区及根管系统的细微结构，过去一些困难病例如: C形根管的治疗、寻找遗漏根管、钙化弯曲根管和根管台阶的通过、修补髓腔系统穿孔、折断器械取出和根尖手术等，因为手术显微镜的使用也大大提高了治疗成功率。

参考文献
1.cooke hg 3rd,cox fl.cshaped canal configuration in mandibular molars[j].j am dent assoc,1979,99(5):836-839.
2.melton dc,krell kv,fuller mw.anatomical and histological features of cshaped canals in mandibular second molars[j].j endod,1991,17(8):384-388.
3.yang zp,yang sf,lin yc,et al.cshaped root canals in mandibular second molars in a chinese population[j].endod dent traumatol,1988,4(4):160-163.
4.weine fs.the cshaped mandibular second molar:incidence and other considerations[j].j endod,1998,24(5):372-375.
5. Melon DC, Krell KV, Fuller MW . Anatomical and histological features of C -shape canals in mandibular second molar .J Endodm,1991,17(8): 384-388.
6. 中华口腔医学会牙体牙髓病专业委员会.全国根管治疗技术规范和质量控制标准.华西口腔医学杂志,2004, 22 (3):196-197.
7. Cohen S, Burns RC . Pathways of the pulp,8 th ed. St . Louis : Mosby, 2002,258-260.
8 张成飞. 根管充填方法问题和对策. 中华口腔医学杂志,2004,39(2): 162-165.