传统牙科为了去除少量的龋坏牙体组织，常常大量破坏健康牙体组织。对健康牙体组织的破坏会不可挽回的影响到牙体的完整性，最终导致牙齿的治疗失败。

微创牙科的目的是：诊断具有威胁牙体完整性的非健康的牙体组织，有选择性的、且最小限度的损失健康牙体组织，去除龋损牙体组织，保持周围健康组织的完整，从而最大限度地保持了牙齿结构的完整性。

对于已经形成龋洞的患者，不管窝洞的范围如何，只需要去除感染的、降解的和塌陷的牙釉质和牙本质，并获得足够的手术入路即可。窝洞边缘的脱矿牙釉质与窝洞底部的脱矿牙本质可以通过再矿化而得以保留。同时，采用粘结性修复材料充填时，因其下方有充填物支持，故无需去除无基釉。在任何特定的区域，咬合应力和磨损因素均应予以考虑，但应尽可能多地保留原有的牙体组织。

微创窝洞预备的基本原则可归纳为：①从器械可到达的表面去除现有的釉质龋。②获得从釉质进入本质龋的通路。③去除牙本质龋。④只去除明显龋损的、无支持的和折断的釉质。⑤避免尖锐的内部线角的形成。⑥排除额外的物理抗力形的需要。⑦尽可能地保留健康牙体组织。

微创窝洞预备方法主要包括有：

一、隧道和内向式窝洞预备
发生邻面龋的患牙，当龋损位于边缘嵴龈方2.5mm以上时，可从牙合面边缘窝斜行进入去腐制洞，保持患牙边缘嵴的完整，此称为隧道式窝洞预备(tunnel preparation)。小心去除龋洞周边的脆弱牙釉质，保留龋损周围的脱矿牙釉质。如果邻面龋损附近的牙釉质发生脱矿，但尚未形成龋洞，则无需去除釉质，此时的预备方式称为内向式窝洞预备(internal preparation)，也可称为“局部隧道”、“盲隧道”和“I类隧道”。与传统的II类洞预备比较，隧道预备技术更具保存性，特别是边缘嵴得以保存，较好地保持了患牙的强度，极少发生对邻牙的医源性损伤，保留了正常的牙邻面接触区，同时减少了邻面悬突的发生。

关于隧道和内部修复技术的长期临床研究较少，有文献报道每年有9%~18%的失败率。失败的原因包括边缘嵴破坏、邻面釉质龋洞形成和继发龋。有研究者认为，内部预备技术的失败率高于隧道预备技术；隧道预备技术的3年存留率高于传统银汞充填的II类洞。

二、微型箱洞修复(minibox restorations)
又称狭槽式窝洞预备(slot preparation)。这种方法主要用于邻面龋损距离边缘嵴较近的病例。操作时应选用一细小的金刚砂裂钻从牙合外展隙小心地去除腐质，同时尽可能保存边缘峭的完整，窝洞边缘至健康牙体组织为止。若龋损未侵及牙合面，则洞缘不要扩展至牙合面。窝洞的最终外形一般呈盒状或碟形，前者线角清晰，后者外形圆钝，用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填即可。这种方法在大多数情况下可保持相邻牙之间的正常邻接关系。

关于微型箱洞修复体的远期临床效果研究极少。有报道表明，7.2年后复合树脂充填的碟形洞的存留率平均为70％，失败原因为继发龋和操作缺陷。

在牙科诊所常见到体积敦实的磨牙机器是牙医手中的“利器”，现在有没有一种新的方法可以使牙医们不用依靠这一庞大的家伙，而可以轻松深入基层行医呢？




三、非创伤性修复治疗
非创伤性修复治疗(atraumatic restorative technique, ART)是指仅使用手用器械如挖匙等去除牙体龋坏组织，然后用玻璃离子水门汀或其他粘结性修复材料充填龋洞的治疗方法。ART适用于手用器械能够进入的恒牙和乳牙的牙釉质龋和牙本质龋。这项技术具有许多优点，如无需电动牙科设备、患者易于接受、玻璃离子的化学性粘结可避免去除过多牙体组织、材料中氟离子的释放可使牙本质硬化以阻止龋病的发展、兼有治疗和预防效果等。ART最大优点是使口腔医生可以离开诊所深入到病人生活的环境，让更多的人们获得口腔保健的机会，因此特别适用于经济欠发达的地区和国家，在儿童中也更易得到普及。

有关ART临床效果的研究较多，四川大学口腔医院报道（2003）在连续6年对197名儿童的ART充填进行的临床评价中，发现前3年Ⅰ类洞充填的保留率超过90％，第六年为75%。其保留率较高，但与洞型大小有关。Jo Frencken（2007年）对恒牙龋采用ART及汞合金充填的6.3年后的结果表明，ART充填保留率高于汞合金充填，前者为66.1%，后者为57%。在单面洞的充填中，前者为68.9%，后者为59.7%。

Van’t Hof MA等(2006)对ART的充填效果进行了Meta-分析。在排除没有报道ART充填保留率、实验时间少于1年、操作者不是口腔治疗师、未采用正确的统计生存率分析的研究后，共纳入28篇文章，来自于12个国家的21个研究。Meta-分析的主要结果为：

①无论对乳牙或恒牙，ART单面洞充填的平均保留率显著高于复面洞。

②对乳牙和恒牙的单面洞充填中，使用高强度的玻璃离子材料充填保留率显著高于中等强度的玻璃离子材料，能达到汞合金的耐久率。

③采用高强度的玻璃离子及指压技术时，ART封闭方法有更高的保留率。

大量的研究为ART的临床应用提供了相关信息。

四、气磨法备洞
气磨法(air- abrasion)是由black在1945年提出，是通过一束高速运动的三氧化二铝粒子，以很高的动能撞击牙体组织而产生切割作用。

图示为KaVo公司的气磨机

气磨法可最大限度的保存健康牙体组织，预备出的窝洞内部线角圆钝，更易于充填，且可分散修复体和牙体组织的内部应力，从而减小了充填体和牙体组织发生折裂的机率，延长了充填体的寿命。同时，窝洞预备过程中省时省力，无噪音及震动，也不产热，患者接受性好。此外，气磨法处理牙面后，形成密集的小而规则的凹凸状改变增加了粘结面积，这对修复材料的粘结十分有利。

气磨法的不足之处在于：

①对于湿性、厚而有弹性的牙本质龋，微粒会在其表面反跳，起不到切割作用。应先用手用或机动器械去除，再使用气磨法。

②气磨法去除牙本质比去除牙釉质更容易，因此而形成釉质悬突须用钻机修整釉质边缘。

气磨法在操作前应经专门训练，窝洞预备前应根据每个病例的具体情况选择合适的气压、摩擦剂粒子的粒度、粒子流的大小、喷射头的大小和角度等，因为这些因素都直接影响切削效率。操作时应对准龋损部位，距离牙面不能超过2.5mm，一般为1~2mm，但不能以喷射头直接接触牙面。

有以下情况的患者应避免使用气磨法制洞：

①粉尘过敏、哮喘和慢性阻塞性肺部疾病。

②口腔中存在开放性伤口或新鲜拔牙创口。

③牙周疾病处于活动期。

④正畸矫治器粘固时间较短。

⑤龋损部位于龈下者。

气磨法的另一个重要用途是牙合面早期龋的诊断和治疗，特别有助于检查窝沟底部的发黑区。视诊发现可疑点后，气磨系统发射一束或几束强力摩擦剂微粒流进入窝沟中，若发黑区仅是着色碎屑，则很快被去除，不损伤健康牙组织。若伴有龋坏，再发射几束强微粒流，彻底暴露和去除那些黑染物质及龋坏组织，自到正常组织出现。

气磨制备牙齿后可立即用充填性或非充填性复合树脂修复。若窝沟较狭窄，几乎没有去除牙齿组织，用封闭剂封闭；若窝沟形态不规则，有龋坏组织需去除，宜用粘接性充填树脂修复，并恢复牙齿外形；较小的副发育沟需用封闭剂封闭，以防龋坏。

患者常常会对牙医手上磨牙机械产生恐惧感，有没有一种新的技术可以改变这一现象，使患者在手术过程中心理上感觉更舒适？




五、伢典 (Carisolv)化学机械去腐技术
伢典是由瑞典多所大学和MediTeam Dental AB公司新近推出的一种化学机械去腐系统，由Carisolv凝胶和Carisolv手用工具组成。Carisolv凝胶的主要作用是软化龋坏的牙体组织，由两组份组成，其中红色凝胶主要成分为亮氨酸、赖氨酸、谷氨酸，另一组份为无色凝胶，主要成分为次氯酸钠。次氯酸钠是一种强氧化物质，它与三种氨基酸混合后发生反应形成比较稳定的氯代氨基酸，氯代氨基酸既能软化龋坏牙体组织，又不足以对健康牙体组织造成损害。使用时将两组份混合注入龋洞，待其完全软化龋损牙体组织后，再选择配套的手用工具轻轻地将腐质清除。

同传统的磨牙法相比，伢典具有以下优点：

①创伤性小，对牙髓组织和牙周、粘膜无刺激性及副作用；

②去除龋坏组织更具选择性，不损伤健康牙釉质和牙本质；

③对近髓部位的龋坏去除更精确，减少露髓危险；

④可有效清除洞壁的玷污层，增强粘结性修复材料与牙体组织之间的粘结力；

⑤治疗过程中病人感觉舒适、无痛感，减轻看牙的恐惧心理。

伢典的缺点是：

与高速涡轮手机相比，操作时间相对较长。另外，对于一些潜行性龋损，必须借助其他方法取得进路和修整窝洞外形。故目前主要应用于根面龋和深龋的去腐、儿童牙科、敏感性较高或有牙科畏惧症的患者。

六、激光窝洞预备技术
激光自问世起就被尝试用于牙体切割，铒（erbrium）激光具有理想的牙体组织切割特性，可以高效地切割牙釉质和牙本质而不会对牙髓造成损伤。

目前有两种不同铒激光用于临床，根据发生器的不同，分为Er：YAG(铒、钇、铝、石榴石)和Er、Cr ：YSGG(铒和铬、钇、钪、镓、石榴石)激光, 波长

分别为2940nm 和2780nm, 接近水吸收曲线及羟磷灰石OH- 吸收红外线的峰值。这类激光可被水强烈吸收, 被吸收的能量使水的温度和压力迅速升高, 引起水滴的微爆炸, 结果使靶组织被爆裂性地去除；另外，牙釉质、牙本质中羟磷灰石的OH- 对铒激光也有很高的吸收率,，虽然牙本质、牙釉质只分别含有20 %和10 %的水分，但已足够吸收相当的能量，使牙体硬组织被激光去除。大量的激光能量在术中被吸收，用于去除硬组织，入射的能量几乎没有残留，从而不会对周围组织产生高温损害; 而且龋坏组织的极限拉伸强度较周围健康牙釉质和牙本质低，较低能量的铒激光引发的热压作用就可将其去除。

铒激光使牙科治疗更容易、更精确、更保守和更少创伤，无痛的治疗过程使大多数的治疗过程即使是深龋洞也无需使用麻醉。对比传统手机，铒激光无震动，无噪音，无需与组织接触，使治疗过程更轻松，并且减少了交叉感染，术野清晰，窝洞十分清洁。对龋坏组织的去除具有选择性，龋坏组织因为脱矿而比正常组织含有更多的水分，所以对铒激光的吸收率高于正常的组织，于是通过选择适当的功率等输出系统，选择性地去除龋坏牙体组织，最大限度地保留了正常的牙釉质和牙本质，保证了牙体结构的完整性。

许多体内和体外的动物实验证明了铒激光在窝洞预备中的生物安全性和临床有效性，热测量和组织学研究显示了对周围组织的最小热改变和正常的牙髓反应。铒激光所制备的洞型是不规则的，洞的内壁有很多的点坑状，增加了微固位。未使用局麻下铒激光与传统窝洞预备方法对比，疼痛不适的感觉显著降低，但是与传统的方法相比，所需的操作时间要稍长。此外，铒激光还可以去除除了银汞外的陈旧的充填物。

以上简要地介绍了几种临床常用的较新的微创窝洞预备方法，由于这些技术应用的时间比较短，因此有关它们的临床有效性和安全性的深入研究还有待我们进一步地去探索。

责任编辑：文云芸