寻根管入路：安全迅速地打开并进入根管口
L．Stenphen Buchanan，美国

根管治疗中，一些步骤操作起来总是轻松有趣，但有些地方总是令人头疼，即使我已经做了25年这种“找虫子”的游戏，情况也还是一样。自从带安全平台的，各种锥度的塑型车针，以及中央加压的充填器械问世后，根管预备和充填已经成为一种操作可以量化，结果可以预期的技术。许多牙科学生在第一次做根管治疗操作时就可以获得理想的效果，这也证实了这一点。

但是，寻找根管入口仍然是需要倍加小心和操作艺术才能获得良好效果的步骤，搞不好就会出错。我曾告诉牙髓治疗专业的研究生，他们应该能让荐诊医生在取出棉球和Cavit（暂封材）看到根管口预备形态时，对他们的工作有一丝敬佩。

如果根管口预备过小，往往有可能不能找到所有应治疗的根管，即使找到所有的根管也有可能出现根备困难，根管锉折断，或不必要的根充困难等“后遗症”。（图1）

图1：前牙开髓洞型扩展不足导致器械颈部弯折；一个器械疲劳循环抗折能力的测试。

相反的，如果根管口洞型预备过大，则会违反医生“无损伤”治疗的初衷，短期不良影响可能是后续治疗中发生侧穿，长期后果则可能是牙折或根折。不要过小，但也一定不能过大——基本来讲我们在追求“熊妈妈”效果——“恰到好处”。

和其它操作一样，尽管专业临床经验在解决复杂根管治疗难题时是不可或缺的，根管口预备还是有一些可以减少失败风险的原则可寻。下面我要讲述的是我的一些心得、技巧和“逃脱炼狱”的王牌，这些是我在打开髓室时就牢记于心的。

熟悉根管解剖形态
如果进行根管治疗时头脑中没有具体、三维的根管解剖形态，就像没有地图进入敌营一样。了解根管系统的共同特点和每个牙的特殊形态都是很重要的。就是共性而言，牙医要对牙齿的颈部外形有一个三维的概念，了解髓室相对于牙冠外表面的位置，根管开口于髓室的走形方向。就其个性，牙医必须有角度良好的被治疗牙的放射影响资料。

Brown and Herbranson的光盘里的图册是现今可以获得的最好的，可以用于此目的的根管形态的三维解剖图册。其最好的一点是，读者可以看到牙齿在各个断面的三维结构，对我而言，最有意义的是轴向形态，因为我们在进行根管治疗，从舌侧或牙he面入路时所观察到的就是这个方向的形态。应该细心观察浏览他们的图片资料，尽量在脑海中为这一隐蔽空间建立一个三维图像。

没有准备好角度良好的放射线片就进行根管治疗简直就是置工作为儿戏。我的朋友，日本东京的Yoshi Tarauchi医生对他的每一个病例都进行锥束CT扫描（上帝，我真嫉妒他的设备条件！）但我们这些凡人同样可以通过多角度的根尖片充分了解根管形态。

我很少在治疗中拍摄放射线片（我的根管长度测量仪和纸尖测量法远比放射线根长测量要准确的多），我通常需要3－5张术前放射线片，和足够的充填后牙片（通常4－6张）来观察根充的三维效果。

由于数码放射线摄影的曝光量很低，我们可以获得充分的放射线照相术资料－我最喜欢的数码影像设备Gendexd的新型HD圆角有线传感器和GE的OpTime光学磷板和处理器。这套系统可以快捷的获得清晰锐利的图象。我有很多应用前沿创新科技的亲身体验，所以我很了解牙医对采纳数码摄影的顾虑。但实际上数码放射摄影已经应用了一段时间，技术相当成熟了，它已经算不上前沿科技了－如果你还未应用数码牙片，你的患者可能觉得你的技术已经落后了。和你头一次应用口内摄像一样，患者看到满屏幕的牙片会同样有惊喜，敬畏的反应。

应用传统的放射线照相术，我们只能获得极有限的Z平面信息（颊舌向），得到的更多的是X（垂直）和Y（水平）平面的牙齿内部结构信息。最常见的拍摄角度失误是拍摄上颌牙片时球管角度过高，拍摄下颌牙片时球管位置过低，这样牙片所显示的进入髓室的距离会比实际要短。水平角度的牙片给我们一个精确的Y平面形态参考。另一个操作失误是放射线方向没有准确的垂直于被照牙。如果没有理想的颊舌向牙片，我们无法获得充分的X轴面信息。

显然，成角度的放射线片可以帮助我们了解Z轴面的解剖形态，但这些牙片所获得的信息受牙弓的弯曲程度和邻牙阻挡的影响。一般而言，我认为的最好的特殊角度牙片的拍摄方向是射线从前牙和前磨牙的近中，从磨牙的远中方向射入。没有浅层的远中角度的上颌磨牙牙片，很难确定是否存在近中颊侧第二根管（MB2）。

就Z轴面的影像而言，Yoshi的三维CT图象资料使他成为这方面的权威。我在一些病例中也应用术前CT扫描，能看到需治疗牙的从垂直近中方向拍摄的影像是十分令人兴奋的，并且CT扫描可以获得患牙轴向断面的连续系列照片。在上颌磨牙，这个断面的照片可以揭示MB2根管口的位置，我可以划出MB2到MB1根管口的连线，以简单的直线入路找到它们。尽管我只在少数的几个病例中应用CT扫描，但我充分体会到它带来的便利，TCAT已经被列入我的诊所预购设备清单上了。

承认所有的侧穿都是思路失误造成的
如果你听到一个细小的声音在你脑海深处轻语：“我想我们是不是该拍张放射线照相术看看？”听从他的建议吧！这个声音来自于你头脑中严谨有序而富有创造力的一部分，它还记得你上次是怎么搞砸一例根管口预备的。我把另一个声音称为诊所经理，它在催促：“你已经晚了，后面三个患者在侯诊室等着呢。上一次侧穿根本不是你的错，你还可以再向下扩几毫米然后在拍片子。”最好不要听从这个尖锐的声音，否则当根管口入路偏斜时又会出现让你心惊胆颤的错误。

下面是我对于寻根管口入路的最佳建议之一。切割进入牙釉质或旧修复体1mm深，估计走行位置和方向，在继续切割进入髓室前矫正方向偏差。这听起来有些幼稚，但实际上非常有效。我在Temple大学的指导老师DR.Paul Krasner告诉我一个真理；在寻找根管口入路时，一旦你进入正确的方向，你就会一直沿着正确的入路走下去，一旦进入错误的方向就会越来越难回到正确的轨迹上－临床上出现的结果往往是矫枉过正。

检查发现越早，纠正错误越容易，通常这次检查校准方向后我就可以一次切割钻开髓室了。大部分牙医在切割进入牙体2－4mm再检查车针的方向位置是否正确，我可不愿意承认自己是他们中的一员。在过去的五年中我一直坚守这个1mm原则，我的操作失误率明显下降。对于通科牙医而言，避免侧穿是最关键的问题（对于牙髓专科医生可能不同），每一个人对此要求都很严格。

如果你在操作中有些心急，一定要小心了。处理钙化，髓室结构不清（甚至没有髓腔）的牙齿时一定要耐心而讲究方法。去除橡皮障，在牙齿邻面放上楔子，继续扩大髓室前一定要仔细分析，如果不知道应向何处扩大就不要继续进行。如果牙医知道何时停下手机就不会有牙齿被磨穿了－这也是为什么做好牙髓治疗如此困难－车针钻出牙齿时我们是不能讲其归咎于患者的。

选择安全有效的车针
仅是车针选择错误就会造成不良的根管口预备。应用过大直径的车针不可避免的会造成最终的根管口预备型直径提高，并大大增加牙齿侧穿的风险。如果应用过大的车针，轻微的方向错误就可能造成不必要的不良后果。4号球钻用于进入前牙或前磨牙髓室过大了，一般我只用2号球钻进行此操作，六号球钻用于磨牙尺寸过大，4号是最理想的。

通常的开髓操作是用球钻做提拉动作揭开髓室顶，我采用这种方法已经有很多年了，但是，当我希望将髓腔预备做的更保守时，我发现这一操作会导致明显的过度预备。所以，一旦进入髓室，球钻就完成了它的使命，接下来可以使用锥形金刚砂车针，我用此车针完成大部分的根管口预备。而且，球钻会在髓室壁上形成不规则的凹陷，这也会为接下来的根管治疗步骤带来困难。

使用平头车针会在根管壁上形成沟嵴－这些地方会妨碍器械或牙胶尖进入根管口。在切割金属铸造修复体时，圆头钨钢裂钻和平头裂钻有着相同的切割效率。圆头车针在进入髓室时手感更清楚，如果必须用末端有切割力的金刚砂车针完成根管口塑性最好选用圆头车针。

当然，开髓洞型的完成最好用末端没有切割力的安全车针进行。这样，发生误磨髓室底或髓室底穿通的可能性更小，髓室壁可以引导车针进入根管口的方向（和车针的设计有关）。市场上的这种末端安全车针有几种，它们的末端大部分没有金刚砂颗粒或切割槽，以限制根向的切割。这些器械的缺点是它们仍然可能导致侧方牙体组织切割过多，还有它们不容易进入较小的根管口，以打开髓腔和根管的过渡。

我为SybronEndo设计的车针末端有一个延伸出来的无切割力的，直径渐减的引导尖，它可以限制车针的侧向移动，其作用就像刨刮头上的定向轴一样，引导车针沿着髓室壁走形走形，医生就无需担心车针进入的角度不正确了。由于引导尖的直径减小到0.2mm，LAX（线角延展）车针就可以自然的划入根管口，这样，根管口处可以修整成一个平滑无棱角的入路开口。车针可以成一定角度进入在根管与髓室相接段就有弯曲的根管口（大多数磨牙根管解剖结构如此），并且车针可以好不费力的调整到理想的线角方向。（图2，3）

图2：SybronEndo’s LA Axxess车针头部有一个延伸出来的引导尖，在引导尖和标准锥形车针体部之间为裙百式的弧形散开连接。

图3：Spartan公司的Buc超声工作尖。从左到右为Buc－1，Buc－1A，Buc－2，Buc－2A，Buc－3和Buc－3A

在我的职业生涯中，我研发了许多种不同的根管治疗器械，但我必须承认LAX金刚砂根管口成型车针是我的工具盒中最有用的器械。LAX车针使我的前牙、前磨牙根管口预备时间缩短到2分钟、没有钙化的磨牙根管口预备缩短到不足4分钟－同时有利于根管口线角延伸线的修整，保存更多牙体组织（在我的网站上www.endobuchanan.com可以看到LAX车针的操作实况录像）。

超声设备在根管口预备中的使用
自从Gary Garr将超声设备引入根管治疗中用于根尖部预备，超声技术在根管治疗中应用每年都有着推陈出新的变化。我们使用超声工作尖将根管桩或断针振出根管，我们用它寻找钙化根管，活化根管冲洗液，等等。Spartan公司从开始一直致力于这项技术的革新，他们大胆的扩展了超声工作尖的设计，有一些甚至是用于根管预备之外的－如Sheets/Paquette精细预备工作尖。

在传统根管口预备中超声装置使用很方便，他没有手机头结构，不会阻挡牙医的视线，它可以切割进入各个方向，控制起来毫不费力。没有超声工作尖的帮助而来进行磨牙各个预备的医生会工作的很辛苦，要承担更多不必要的压力，而且他们在上颌磨牙病例中更不容易找到MB2根管，他们的MB2发现率可能不会超过40％（由于MB2的存在率可能为70％，所以至少其检出率也应为50－60％0。由于超声工作尖无损伤性，视野良好，力量控制容易，大大降低了侧穿的风险－对于我们这些经常进行磨牙根管治疗的医生很有帮助。

Spartan请我设计一套传统型根管口预备工作尖，其成品如图三所示。它的金刚砂涂层设计使切割效率更高，喷水装置可以在必要时冷却工作尖－如振荡拆除根管桩时－即使是在使用Spartan马达最高功率时工作尖也体现出良好的抗折性能。整套工具包括3种基本设计型，每种两个尺寸。

BUC－1的重要特性是有一个球形末端，用于寻找钙化根管口，修整根管开口型。用末端尖锐的工具寻找钙化根管口是十分令人头疼的，它会在寻找MB2根管时在根管口周围形成沟嵴和伪隙。BUC－1A的直径只有BUC－1的一半，可以用于打开狭窄的根管口或在使用旋转器械前打开改革的冠三分之一段。

BUC－2的末端是平头的，用于清除附着的牙本质节结，打磨磨牙髓室底。打磨后的髓室底没有了牙本质节结突起，去除了髓室底变色的部分，这样更容易定位根管口。这种工作尖的头部较大，颈部窄小，振荡功率高，因此可以有效的振除根管桩（在喷水冷却的条件下）。和这套工作尖的其它设计型一样，BUC－2A的工作尖直径是BUC－2的一半，用于较窄的部位，比如窄小的线角或前磨牙髓室底。

BUC－3是套装中仅有的锐利尖端设计型，适用于在根管桩周围开出窄槽。BUC－3A的直径同样是BUC－3的一半，很适用于振除根管冠二分之一的断针。

所有这些工作尖都有金刚砂颗粒涂层和喷水装置。金刚砂颗粒涂层的个国家切割效率远比氮化钛工作尖要高；喷水装置对于产热的操作（如拆桩）是绝对必续的。

即便利又保守的根管口洞型
在某种情况下，这两种形式看起来是相互冲突的。

但实际并不是这样，只是要更用心才能获得这种结合洞型。幸运的是，有了引导尖根管口修整车针、超声工作尖和根管显微镜的结合应用，即保留最大限度的保留牙体组织有形成理想的器械入路已成为可能，而且临床操作也比以前快捷。下面我要介绍的是设计和修整根管入路洞型的一些标准。

在前牙和前磨牙，便利型可以通过向颊舌侧扩展洞型来获得，同时通过保留牙齿近远中壁的牙体组织来获得保存性洞型。在前牙，车针进入位置为舌隆突中央部，切割延长线紧擦前牙切嵴或牙尖，要注意舌隆突下方的牙本质也要磨除。（图4）

图4：前牙的理想开髓洞型：注意根管口延伸线为从舌侧窝正中到紧擦切缘舌侧壁，洞型的近远中宽度为1.5mm

在后牙，理想的旋转锉入路为切割角延长线通过或紧贴工作尖，而距非工作侧牙尖有1－2mm的距离。所以在上颌前磨牙和磨牙，线角延长线可能要涉及腭侧牙尖（工作尖），颊尖可以保留一部分（非工作尖）（图5）。相当地，在下颌前磨牙金和磨牙线角延伸线会涉及颊尖，而舌尖可以保留一部分（图6）。这些是简单有效的解剖标记。

图5：上颌前磨牙和磨牙的根管口线角延伸穿过舌尖（工作尖），但未涉及颊尖（非工作尖）

图6：下颌前磨牙和磨牙的根管口线角延伸穿过颊尖（工作尖），但未涉及舌尖（非工作尖）

在磨牙，最常见的入路错误是远中牙体组织磨除过多而近中壁磨除不足。放置在下颌磨牙远中根管和上颌磨牙远中颊根根管中的根管锉柄部往往自然的倒向牙齿近中，这显示磨牙髓腔洞型的远中扩展是不必要的（图7）。而且，如果髓腔远中壁被过分切割，根管口会形成一个较大的台阶，妨碍接下来的操作步骤。

图7：放置在上颌或下颌磨牙远中根管内的车针自然的倒向近中，这揭示开髓洞型的远中壁磨除量需要超过中线

但如果不揭除或不充分揭除近中髓室顶则很难甚至不可能找到并预备近中根管，尤其是第二或第三磨牙。但同样要注意不要沿垂直于牙he面的方向切割近中壁，否则同样会形成妨碍操作的棱嵴，甚至会造成近中壁侧穿。

在大多数的磨牙中，无论是上颌还是下和磨牙，理想的开髓孔近中壁预备的标志是牙齿的近中轴面－近中洞壁至近中轴面的距离约为2.5mm－这个厚度无论在颊舌向还是冠根向都是均匀一致的（图8）。为什么呢？因为当近中洞壁按此标准预备时，洞壁的线角延伸线会准确的落入位于近中壁和髓室底交线处的近中根管内。近中壁预备如果不形成这一角度将很难找到近中根向开口于髓室底的MB2根管。（图9）

图8 ：上颌和下颌磨牙的矢状切面显示开髓洞型的近中壁的理想形态，注意近中开髓壁和牙齿近中轴面是平行的

图9：上颌磨牙开髓洞型近中壁，近中颊线角的近观。注意从近中颊根向左延伸出一道白线－这是MB1和MB2之间的窄缝。通常可以在这一窄缝的腭侧延长线上发现MB2根管口

达到这一洞型预备标准并不容易，但带引导尖的入路车针－如LAX车针的辅助简化了预备的难度。在车针高速旋转的情况下窄头的引导尖也可以轻松地落入根管口，引导车针位于正确的线角延伸方向。将车针向根管口内推进1mm可以在根管冠三分之一的大部分修整出完美的漏斗型形态，平滑的连接髓腔洞型和根管空间，不会形成不规整的台阶而影响根扩器械，牙胶尖或纸尖的进入。

根管口洞型延伸不必涉及所有髓室壁
传统的方法时修整根管口洞型时要顺洞口延伸到所有髓室壁，但就我的经验而言，这样会牺牲大量的健康牙体组织，而对提高根管预备的便利度没有什么帮助。继冠部封闭丧失后，垂直向根折是根管治疗后患牙远期失败的首要原因，垂直向根折往往是冠部和根尖部牙体组织过度预备，组织结构完整性丧失的结果。

上颌中切牙的预备可以明显的证明这种久理念是错误的。我们被教导这些牙齿的开髓洞型要预备成三角形，因此近远中髓室角要完全揭开，这样，不必要的开髓预备型要比实际需要的洞型大约50％。

和传统洞型不一样，我推荐前面所描述的，窄长型的开髓洞型－为器械提供一个垂直进入根管的入路－然后可以用圆头的超声个国家（Spartan Buc－1），或圆锥型的高速金刚砂车针，或低速手机的Meuller车针来揭开髓室顶的近远中角部。通过最小化的揭除髓室延伸部的髓角牙体组织，临床医生可以确保在髓角处没有残留的牙髓组织，同时还可以在髓室内形成一个明显的倒凹形态，可以机械锁结住髓腔内核的堆塑，保证长期有效的冠部封闭。（图10，11）

图10：有着理想开髓洞型的磨牙，显示用Buc－1工作尖去除一侧的颊侧髓角，但保留了髓角冠向的牙体组织

图11：下和磨牙根管口－髓腔预备后的mCT重建图像，展示形成了理想的根管器械入路，同时保留了延伸展开的颊舌侧髓角的冠部牙体组织
对于微创开髓的几点补充意见
前牙穿孔的部位大多发生于颊侧根面，所以当你钻入牙体组织5mm还未找到髓室，在犹豫是应该向颊侧还是舌侧扩展时，最好向舌侧切割。如果在开髓时车针未破坏切缘，很少会发生舌侧壁侧穿。

同样，下颌前磨牙的牙尖几乎位于髓腔的正上方，所以从颊舌尖的正中部进入开髓，并且开髓方向和倾斜的牙齿咬he面成直角时，容易在颊侧发生侧穿。所以，如果进入一定深度还找不到髓腔，最好将入路方向向舌侧调整，这样更安全。

最后，我想说的是：既然你不一定必须自己处理根管钙化的牙齿，为什么你要试图去做呢？牙体牙髓科医生处理钙化牙齿的唯一原因是他们不得不处理－但你只是通科医生，你不需要处理这种复杂病例！如果你推荐到牙髓专科牙医那里的都确实是根管钙化的病例，你就通过IQ测验了，但你可以考虑偶尔请你的牙髓大夫吃顿午饭，这在他们紧张的工作中是难得的，或者更好的是，推荐给他们一些简单的病例这样他们就有机会放松一下了。