根管治疗时最常遇到的问题是如何确定根尖区主尖的尺寸（MAD）。本质是，医生希望知道根尖区已经预备的很充分，何时可以开始充填。另外，医生也希望知道 不同的根管解剖结构对确定MAD的影响。也就是说，上颌第一双尖牙颊根是否应该预备到和下颌磨牙远中根管同样的尺寸。本文试图解答这些问题，并提供一些临 床上可行的，有文献支持的方法来确定MAD。
确定理想的MAD应该考虑以下几点:
1、文献推荐;
2、在进行根尖区预备扩大时，避免发生医源性损伤
3、方法必须可靠、安全.

我们将按照以上顺序来谈这个问题。

文献的推荐
良好的MAD意味着根尖狭窄区四周的牙本质被切削掉。良好、充分的MAD和小尺寸的根尖区预备相比有以下优点：更利于冲洗、更便于清理碎屑、更利于主牙胶尖充填就位。文献的共识是：更充分的MAD更利于获得一个更清洁的根管。

扩大预备根尖区时避免医源性损伤
在谈具体方法之前，必须考虑到以下几种原则：
1、 最终根管形态需要有一定锥度。根尖狭窄区必须保持位置和尺寸不变。根尖狭窄区是阻断细菌、牙髓、冲洗液、糊剂和根充物的屏障。根管位置不能改变，只是尺寸 有所扩大。锥度和MAD应该恰当，便于冲洗和充填。实现这些目标的同时，要避免医源性损伤。很重要的一点是，实现充分的MAD和保持根尖狭窄区不受影响是 可行的，也是必须的。充分的MAD意味着将根管向根尖充分预备直到根尖狭窄区（但不影响根尖狭窄区）。

2、根管机械预备是一种清理根管的方法，但同时必须结合根管冲洗。文献证实，根管冲洗可以大大减少根管内的细菌数量。有效根管冲洗的方法有：加热冲洗液；去除玷污层；交替使用EDTA和抗菌溶液；超声荡洗；冲洗液用量、浓度和次数要充分。

3、建立根管直线通道，便于机用镍钛器械和手用K锉能够顺畅的进入根管而不损伤根管壁。去除所有的解剖结构上的阻碍性因素。根管口下方进行根管预备时，需要去除颈部的牙本质三角结构。

4、整个根管预备过程中都要注意进行根尖疏通。根尖不疏通会引起医源性损伤，且根管清理和成形效果不佳。应该用小号手用不锈钢锉进行有效根尖疏通。注意预 弯手用不锈钢锉，最好用SybronEndo公司的EndoBender预弯器进行预弯。预弯和经过修整的手用不锈钢锉特别适用于进行根管疏通。

5、我们将手用不锈钢锉安装在M4安全手机（SybronEndo）将根管疏通至工作长度。（图4）M4回旋手机安全、高效、省时、避免手部疲劳。这种方 法不易折断器械。如果手用不锈钢器械距离根尖狭窄还有1-2mm，且锉的尺寸是10号或更小，不会发生根管偏移。M4安全手机顺时针、逆时针交替旋转30 度。不能使用M4手机将手用锉疏通根管至根管全部工作长度，也不能用于穿通钙化根管。应该使用预弯的手用锉疏通至根管全长后，才使用M4手机驱动手用不锈 钢锉进行根管预备。

6、应该根据根管解剖形态确定适当的预备后根管锥度。复杂根管锥度应该预备的小些。对于机用镍钛器械而言，不同的系统在预备大锥度根管方面能力不一。磨削 成形的器械与扭转成形的器械（TF, SybronEndo; Figs. 1–3）相比弹性差，易折断。了解不同的系统能够将根管预备到什么锥度对于决定最终根管预备锥度、器械使用顺序和是否需要进行根管口敞开都至关重要。在复 杂根管中预备大锥度根管需要小心发生根管侧穿。过度预备根管会让根管脆弱，发生根折。

Figs. 1–3_TF 锉 (SybronEndo, Fig. 1).TF大根管和小根管套装(Figs. 2 & 3).
7、在最终根管冲洗、切削、充填的止点确定方面，不同的医生看法不一。不管是死髓还是活 髓牙，我都将根尖狭窄区作为止点，同时确保根尖疏通。可以综合多种信息来确定根尖止点。例如，医生可以从术前片预估初始工作长度，并结合K锉的手感来确 定。此外，如果根管是通畅的，并初步预备，可以通过纸尖尖部的出血点来确定。这些方法结合根管长度电测试，可以准确确定根尖狭窄区。当根管扩大后，工作长 度会变短，这取决于根管的长度和弯曲度。因此，需要频繁确定工作长度，避免器械超出根尖孔。

8、根管器械预备顺序各不相同，这取决于医生习惯、根管形态和使用的镍钛锉系统。使用机用镍钛器械时，有两种主要的根管预备目标，“基础预备”（使用25 号.06或.08锥度器械预备到工作长度），和“扩大预备”（将MAD扩大到大于25号）。需要注意的是：据文献报道，根尖狭窄区初始尺寸平均而言 在.28mm左右。根尖区预备小于这个尺寸，意味着可能根尖区有部分区域没有充分预备，导致根管清理不充分。
Crown-down技术意味着根管预备从较大的锥度和根尖尺寸器械开始，器械锥度和根尖尺寸逐步减小。每个器械都比上一支器械向根尖方向更深入的预备。
以上是“基础预备”，然后医生进行“扩大预备”。通常采用后退预备的顺序进行扩大预备。扩大预备时，医生从小号锉预备到大号锉。例如，基础预备时，根管预 备到.06/25号，然后使用30号、35号和40号锉。可以使用稍小锥度的机用镍钛器械开始进行扩大预备，这样器械进入根管更容易。如基础预备时根管 是.06锥度，那么可以用.04锥度的锉进行扩大预备。这样.04锥度的锉只切割根管根尖部分区域。如果医生使用.08锥度TF预备成形根管，那么可以使 用.06和.04锥度的TF进行根尖扩大预备。
根尖扩大预备快速、高效。这些附加步骤，仅需医生将更大号数的锉插入根管至工作长度，并适当冲洗和回锉。然后，再插入更大号数的锉，直到获得理想的MAD。扩大预备的顺序下文将详述。

9、在进行扩大预备的时候，不同的机用镍钛系统有各自的局限性和优势。有些系统切割效率高，有些更有弹性，有些系统能够预备到更大的MAD，有些则不行。 有些系统无法获得充分的MAD。如，有些系统没有大于40号的锉。有些锉太坚硬，只能在直根管中使用，不适合将弯根管预备到较大直径。要了解各个系统这方 面的能力，需要现在离体牙上进行练习。
有不同的临床方法来建立更大的MAD。TF是一种有效的、值得推荐的选择。它适用于基础预备和扩大预备。TF有不同的锥度和尺寸选择。可以通过搭配这些锉，几乎可以在所有的牙齿根管中进行预备，而不受根管弯曲度的影响。
TF和其他磨削成型的机用镍钛器械有本质的差别，TF不会破坏金属的颗粒结构。扭转的镍钛器械能够产生切削沟槽，为了扭转镍钛器械，金属必须从奥氏体晶体 象构象（CPC）转变为菱面体（R）晶体象构象。R象是奥氏体和马氏体之间的中间型CPC，奥氏体是镍钛处于休息状态时的CPC，而马氏体是当有压力施加 给镍钛时的CPC。镍钛在受到压力能够弯曲就是转换为马氏体转化的结果，这一转换重新排列了CPC的原子，使金属表现出超强的弹性。当镍钛达到弹性极限之 前，金属能够恢复为初始的形状。达到弹性极限之后，如果金属继续受压，就会变形并处于塑性形变的功能范围，不能恢复为初始的形态。对于磨削成型的机用镍钛 锉，变形是丢弃器械的明显指证。TF比磨削成型的镍钛锉拥有更广的塑性形变范围，因此如果TF的沟槽发生了一定的变形（螺纹松解），TF仍然可以使用。 TF的螺纹松解并不是像磨削成型的机用镍钛器械那样是立即丢弃的指征。
TF在制作的过程中没有破坏金属的颗粒结构，在其表面或切削刀刃处没有金属磨削造成的表面不完整。这种表面的不完整和缺陷是发生循环疲劳和扭转压力时器械最容易折断的部位。没有这种缺陷部分地解释了TF的临床能力。

扭转成型的器械
TF和传统的机用镍钛器械相比具有很多优点，因为它没有受到磨削成型锉的局限性。其特性如下：
1、TF可以通过一根或不超过两根锉针完成所遇到的90%临床病例的基础预备，最常用的单根锉针基础预备是.08/25，当使用两根锉针时，最常用的依次是.08和.06。

2、TF可以预备出比磨削型机用镍钛锉更大的锥度，例如使用磨削型机用镍钛锉，最常见的预备锥度是.06，当使用TF时，可以轻松安全将根管预备到.08 和 .10的锥度，并保证该根管没有发生穿孔的危险，或者即使如此大的锥度，也不会过多地去除牙本质而引发根折。对于更粗大的根管，例如上颌磨牙的腭侧根管， 根尖通常会被预备成.10的锥度。对于中等的根管，根尖通常被预备为.08的
锥度（例如下颌磨牙的近中根）。对于细小、弯曲、高度钙化的复杂根管，根尖通常可以预备为.06的锥度。
锥度为.12的TF通常用于打开根管口而不需到达根尖。.04的TF用于细小根管（已经建立了顺畅通道的），进行初步的、轻微的根管扩大有助于随后的成 形。举例而言，如果已经建立了顺畅的通道而根管非常复杂，可以先使用.04的TF进行轻微的扩大，令随后的成形更加高效并减少锉针折断的风险。

3、 TF和磨削型的镍钛锉相比，在预备根管时需要插入的次数更少。通常，TF锉只需要插入3－4次就能够达到根尖，完成根管的基础预备。