（四）畸形舌侧窝(lingual fossa deformity沟），因发育缺陷致牙本质直接暴露在窝或沟中，细菌也可通过这一途径使牙髓感染。畸形舌侧窝（沟）多发生在上侧切牙（图3-7），中切牙偶见。因此，对上侧切牙或中切牙的牙髓病变症状，如找不到其它感染途径，应仔细检查是否存在上述情况。
（五）某些充填体下方的微渗漏 近年来一些学者注意到，除了充填材料的化学刺激外，充填材料与洞壁不密合形成的裂隙（亦称渗漏或微渗漏），也是导致牙髓病变的原因之一（3-8）。如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等充填深窝洞，因修复体材料颗粒粗或老化收缩，在经过一定时间后，修复体与窝洞之间形成微缝隙，细菌趁虚而入，在无氧环境中生长繁殖，细菌及其代谢产物可通过牙本质小管进入牙髓组织，发生炎症坏死等病变。
微渗漏可由多种因素所致：




图3-8 微渗漏
银汞合金充填4年7个月后出现急性牙髓炎症状

1.洞壁上的沾污层 备洞时产生的牙本质碎屑（dentin chip）、唾液、血液及食物残渣等粘附洞壁未发现或未清除，尤其是各轴面近颈部洞最容易污染。
2.充填料与洞壁不密合 可由充填料的颗粒及充填时的操作失误所致，包括调拌材料的失误。如银汞合金、玻璃离子颗粒较大，充填时密合性低于其它材料。各种水门汀调制太稠流动性差，充填时难以与洞壁密合；调制太稀凝固后体积收缩等。此外，粘性大的材料如不注意填压，也容易滞留空气，从而形成大的缝隙。
3.材料热膨胀系数大 材料热膨胀系数大可产生体积收缩，即老化现象。这在某些树脂类修复体较明显，未加有机填料的单一树脂比加有机填料的复合树脂更明显。聚羧酸及玻璃离子水门汀固化后的体积收缩较其它材料大，产生微渗漏（microleakage）的可能性亦较大。
4.合力对充填体的影响 有人研究认为：有功能合的充填体裂隙发生率比无功能合的充填体明显增多，尤其是固位差的充填体更多，说明合力对充填体的作用导致微渗漏的可能。
微渗漏致牙髓病短则数月，长的可在数年后才发生。为了克服充填体与洞壁间的微渗漏，除了提高充填材料的性能及操作技术外，近年来国外提倡使用有封闭牙本质小管作用的洞衬剂（cavity liner）或洞漆，以增强充填体与洞壁的密合性，减少微渗漏造成的牙髓感染。
三、通过根尖孔或侧枝根管逆行感染（retrograde infection）。
对牙周病引起的牙髓炎又称为逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）由于患牙存在着牙周及牙髓的双重病变，故又称之为牙周牙髓联合病变或牙周—牙髓综合征（详见第13章）。
磨牙根分歧部暴露也可导致牙周牙髓联合病变，有人认为是由于龈下菌斑作用于根分歧处暴露的牙本质所致，但更大可能是通过髓室底的副根管而感染的（图3-9）。

图3-9

根分歧病变


四、特殊形式的感染
有的外伤牙虽然没有缺损，但由于各种形式的移位，使根尖孔处血管挤压破裂，牙髓血供障碍而坏死，坏死分解产物的排出形成牙周袋，如有继发感染，则发生急慢性根尖周炎。
合力或外伤导致牙根折裂后，牙髓就会逐渐坏死，其产生的分解产物从裂隙侧牙周排除，形成狭窄的牙周袋，并成为细菌的感染途径，导致健侧根髓发生炎症。牙根折裂多见于磨牙或前磨牙，以某一根尖纵折为多，少数为横折或斜折。牙根折裂可见于活髓牙，亦可见于死髓牙（nonvital tooth）或已行根管治疗的牙。（详见第20章）。
此外，细菌通过血液循环从根尖孔或侧支根管的血运逆行感染至牙髓，又称为血源性感染（hemotogenic infection）。血源性感染可由拔牙、牙周洁治或邻牙根尖周炎等原因所致，但此种情况临床罕见。因为上述原因引起的菌血症虽有少量细菌进入牙髓，但可被血液中的免疫细胞所消灭。
第四节 牙髓及根尖周病的分类
牙髓病从19世纪初有人提出分类以来，经过学者们长期的研究和探索，基本上有了比较清晰明了而又大体相同的分类，并有明确的诊断内容。但对有些细节上的问题，国内外学者仍未能统一认识。
从各种分类方法来看，有根据病理改变的组织学分类法，也有按临床症状及检查结果分类，还有将上述二者结合起来分类。但有的分类过于复杂，临床诊断与组织学诊断符合率相差较大，因而不适合临床的实际情况。
我国在上世纪80年代以后出版的许多教科书，大都对传统的分类法作一定的改进，但各学者的分类在许多方面仍不尽相同。
一、岳松龄主编《口腔内科学》(1987)的牙髓病分类
（一）可复性牙髓炎
(二) 不可复性牙髓炎
1.有症状不可复性牙髓炎。
2.逆行性牙髓炎
3.残髓炎
4.无症状不可复性牙髓炎
（1）增生性牙髓炎
（2）牙内吸收
（三）牙髓变性
1.纤维性变
2.钙化
（四）牙髓坏死
（五）急性根尖周炎
（六）急性根尖周脓肿
（七）慢性根尖周炎