髁突骨折占下颌骨骨折的 20% - 50%。20 世纪初，由于颌面部手术有着较高的危及生命的风险，髁突骨折的治疗一直以非手术治疗为主。二次世界大战后，髁突骨折的治疗从绝对的保守治疗向外科手术发展。至今，由于没有或在未来相当长的一段时间内很难取得符合循证医学的前瞻性研究，髁突骨折治疗方式的争论仍将持续下去。

大量临床治疗总结常忽略髁突骨折后咀嚼系统强大的适应性改变对治疗结果的影响，由此产生的大量“错误结论”仍将长期影响下颌骨髁突骨折的治疗。不可忽视的是一部分髁突骨折在非手术治疗后继发咬合紊乱、开颌、下颌运动受限、关节疼痛、关节强直、颜面偏斜等并发症。

随着髁突骨折分类研究的进展、各种小型接骨板的出现、坚强内固定技术的成熟应用，手术效果显著提高，比较手术与非手术治疗下颌骨髁突骨折的文献更倾向于手术复位及坚强内固定术。

一、髁突骨折手术适应证

髁突骨折分类包括髁突头部（囊内骨折和髁突头部矢状骨折）、髁突颈部、髁突颈下或髁突基部骨折。

1．髁突头部骨折：双侧髁突头部骨折，伴有明显的偏颌、开颌或颏后缩；髁突头部骨折伴外后脱位致关节活动障碍。

术前评估：包括能否保证髁突头的肌肉附着和血供，以及有效的内固定。在剥离和复位过程中一旦失去有效的血供，造成骨段游离，必将出现髁突头部分或完全吸收，再次出现开颌、偏颌，关节区疼痛等症状，或需要手术取出内固定物。

2．髁突头部矢状骨折：单或双侧的髁突外 1/3 矢状骨折伴远心端外上脱位。单侧髁突外 1/3 矢状骨折可致偏颌；双侧髁突外 1/3 矢状骨折并伴有下颌骨正中骨折时，可形成下颌宽面畸形。这类骨折发生关节强直的可能性增高，其机制尚在观察研讨中。

3．髁突颈部、髁突基部骨折：髁突骨折两骨折段成角 >30 °，骨折断端移位 >5 mm，向内或外侧移位或脱位的髁突骨折断端间重叠使下颌支高度缩短 >5 mm。

髁突骨折同时伴下颌骨多发骨折和上颌骨 LeFort 骨折时，髁突骨折的手术复位是恢复下颌骨完整性，进而恢复上下颌骨颌关系的必要前提。目前国内高年资口腔颌面外科医师对成人或青少年双侧髁颈下脱位性骨折、成人单侧髁颈下脱位并移位骨折、髁突头移位性骨折、青少年单侧髁颈下脱位性骨折均主张外科手术。

4．儿童髁突骨折：儿童下颌骨髁突骨折的发生率远高于成人。髁突颈部及以下的严重脱位骨折、两骨折段成角 >90°可采取外科手术治疗。据报道手术最小年龄为 18 个月。时至今日，儿童髁突骨折采用非手术治疗仍然是国内外口腔颌面外科医师的共识。

二、髁突骨折复位和内固定

1958 年，国际内固定研究学会 (Association for the Study of Intemal Fixation，ASIF) 提出骨折治疗的四项基本原则，即解剖复位、坚强固定、无创外科和早期功能运动。近三十年来迅速发展的坚强内固定技术也同样促进了下颌骨髁突骨折手术治疗技术和效果的提高。

髁突骨折手术的步骤：根据髁突骨折的类型选择手术人路，显露髁突骨折断端，复位髁突骨折，对位咬合关系行颌间牵引或颌间结扎，用接骨板固定骨折断端，缝合关闭手术切口。在髁突骨折治疗前，首先用金属丝将成品或预先制备的带钩牙弓夹板与口内牙齿逐个结扎起来。

如伴颌骨骨折应先行骨折复位和坚强内固定，发挥颌间固定或颌间牵引的作用，更有利于髁突骨折的复位。当寻找和复位髁突骨折近心骨段时，必须向下牵拉下颌升支，通常是在显露的下颌支外侧选择合适的部位，用双侧骨皮质螺钉固定牵引金属丝，经下颌骨下缘皮肤穿出，向下牵拉下颌支，有助于显露骨断端，顺利复位近心髁突骨段（图 1）。

颌内动脉损伤也是髁突骨折外科手术的严重并发症之一，无论用骨膜剥离器显露骨折断端，还是用骨钻钻孔时都应注意避开位于髁突颈部的颌内动脉。

为预防髁突骨折手术复位内固定后出现的螺钉松动、髁突近心段再移位、甚至再脱位，小型接骨板应置于平行下颌升支近后缘的位置，该部位骨质较厚，螺钉的固位力更强，钻孔和旋人螺钉时不会伤及下牙槽神经血管束。

接骨板在骨断端的上下至少保证两个孔隙的位置，旋入两枚双侧骨皮质螺钉，过短的骨折近心端可选用“L”型接骨板固定。当骨段过短难以容纳两个孔隙的螺钉位置、髁突颈不稳定骨折难以容纳两块小型接骨板时，应慎重选择外科手术治疗。

稳定性髁突骨折，即复位后骨折断端接触良好可用一块小型接骨板，复位后骨折断端不能达到良好接触的不稳定性髁突骨折需用两块小型接骨板固定。斜形髁突骨折先用一枚拉力螺钉固定后，再用一或两块小型接骨板固定，关节囊内矢状骨折多用双侧骨皮质固位螺钉和拉力螺钉固定或钢丝结扎固定。

三、髁突骨折手术入路的选择

1．耳前入路：治疗髁突头（囊内、矢状）骨折、髁突颈高位骨折的首选手术入路。1913 年 Blair 首先报道耳前入路手术治疗颞下颌关节强直，标准的耳前入路切口线设计在沿耳前皱襞处切开，或将耳前切口线置于耳屏后方使切口更为隐蔽，切口向下不超过耳垂。扩展的耳前入路是将切口线向前上方延伸至颞部发际内，如曲棍球棒样。

髁突颈部骨折采取耳前入路时，则应在表浅肌肉腱膜系统筋膜层向前分离，解剖过程中完全显露耳颞神经、颞浅动静脉，颞浅血管如未损伤，不必结扎切断。

位于髁突囊外的颈部或低位骨折可尝试不切开关节囊复位固定，只对因安置接骨板部位做必要的分离。术中关节盘的复位与固定对髁突囊内骨折手术后预防关节强直有重要作用，通常将复位的关节盘与盘后区和关节囊髁突外侧附着固定缝合。

2．颌后入路：1958 年 Hinds 和 Girotti 报道通过颌后入路手术矫正下颌前突畸形。颌后入路适用于除囊内骨折的各类髁突骨折的外科手术治疗。优点是切口至骨折断端的路径短、断端暴露充分、利于复位和固定、切口部位瘢痕隐蔽。颌后人路因手术过程中对面神经下颌缘支的分离和不同程度牵拉，其面神经症状的发生率高于其他手术入路。

3．下颌骨下缘人路：是广泛采用的髁突颈下骨折的手术入路。这种手术入路及其改进方法的主要优点是容易掌握，手术并发症少。当采用轴向拉力螺钉固定时，该人路为唯一的手术入路。

困难在于下颌骨下缘入路至骨折断端的路径长，行髁突复位和固定接骨板较为困难时，常常通过延长手术切口或辅以穿皮器钻孔和固定。经下颌骨下缘的轴向拉力螺钉方法不适用于髁突斜型骨折、粉碎性骨折和不稳定的髁突骨折，当拉力螺钉负载过大时会出现弯曲、甚至折断，拉力螺钉难以或完全不能取出。

4．穿腮腺前缘咬肌入路：面神经颊支、腮腺导管与面神经下颌缘支之间有一安全区域，可纵行切开咬肌至下颌支，于下颌支表面向上后分离，即可显露髁突骨折断端。手术治疗髁突颈部及髁颈下骨折时，穿腮腺前缘咬肌入路成为又一种选择。

皮肤切口有多种方法：①除皱手术入路，适用于各类髁突骨折治疗的手术人路。其优点是瘢痕隐蔽，不足是分离、缝合关闭手术切口时耗时略长。按设计线切开皮肤、皮下后，用组织剪在皮下分离至腮腺前缘前 1 cm；

②经腮腺手术的“S”形皮肤切口或短“S”形皮肤切口在皮下分离至腮腺前缘；③改良的耳前颌后人路，耳前皮肤切口上方不超过耳屏，绕过耳垂后同颌后人路皮肤切口，切口长度视腮腺前缘显露而定；④下颌骨下缘入路，选择距下颌下缘较近的皮肤皱褶，切口长 5 cm，经颈阔肌表面向上分离至腮腺前缘腮腺导管下。

上述的手术入路均不可避免皮肤切口瘢痕和面神经损伤症状。术中减少对皮肤的钳夹、皮下组织的分层缝合、用 5-0 或 6-0 无损伤缝合线缝合皮肤可以最大程度地减少皮肤的瘢痕。耳前人路通常会伤及面神经颞支，颌后入路和下颌下人路会伤及面神经下颌缘支，短“S”形皮肤切口通常会伤及面神经颊支。

术后出现相应区域面部表情肌功能障碍，其原因多因为术中分离面神经分支或手术中必要的拉钩牵拉显露术区对面神经分支的牵拉所致。一般经术后数周至数月均可恢复。建议术者术中戴手术放大镜，行精密的手术分离，可以减少术后面神经损伤的症状。

四、内镜辅助髁突骨折复位内固定技术

经口腔入路内镜辅助下颌骨髁突骨折复位内固定术为 Lee 等首先报道。Schon 等相继报道了内镜辅助髁突骨折复位内固定技术的经验，并利用该方法完成了 1 例 9 岁儿童的髁突骨折的手术治疗。手术需要配备专用设备：4 mm 外径的 0 °、30 °或 70 °内镜，相应的冷光源监视器系统，直角钻（侧壁动力系统）及各种下颌支拉钩、穿颊器等。

内镜辅助下经口内下颌骨髁突骨折的外科治疗适用于髁突颈部以下的骨折，髁突骨折骨段不能过短，至少保证能容纳接骨板两个孔的固定位置。该人路主要优点是避免了可见的瘢痕和面神经的损伤；缺点是视野有限，对严重的髁突骨折内侧脱位及陈旧性骨折复位和内固定非常困难。

手术方法为经口内下颌支外前部切开，于下颌支外侧骨面充分分离，显露乙状切迹和骨断端后，置人乙状切迹拉钩。下颌支充分地向下牵拉才能顺利地复位髁突骨段。内侧脱位的髁突骨折骨段复位是手术的难点，方法是用神经剥离子将内侧脱位的髁突转变为外侧移位，使髁突骨折复位简化，复位时注意勿伤及下齿槽神经血管束。

髁突骨折复位后缺乏骨折复位的稳定性，在有限的空间和视野下用直角钻在骨折髁突端钻第一个孔，直角钻换成螺杆后，板钉一体同时置人已钻好的孔处，旋入螺钉。检查对位颌关系，确认髁突骨折复位，在骨断端下颌支一侧钻孔后旋人第二颗螺钉 (图 2)。

通常选用 4 孔小型接骨板，在无直角钻的情况下，需借助穿皮器钻孔、固定螺钉。内镜辅助口内人路髁突骨折复位内固定的失败率可高达 25%，其复位的准确性和固定的稳固性尚需改进。客观的评价内镜辅助下经口内进路行下颌骨髁突骨折的复位和内固定，尚缺乏大样本的临床观察和与口外入路的客观比较。

髁突骨折的手术治疗是口腔颌面创伤有难度的手术之一，髁突骨折手术并发症的实际发生率远高于报道。AOCMF 在中国十年间培训了数以千计的口腔颌面外科医师，极大地促进了中国口腔颌面外科的发展，建议在今后的临床培训中增加髁突骨折手术技能的内容。

由于缺乏对髁突骨折外科手术治疗有指导意义的简明分类，缺乏多中心、大样本、随机双盲、标准一致的临床研究，面对多种手术入路和固定方式，判断髁突骨折患者是否需要手术治疗、采用何种固定方式、选择手术人路时，希望本讲会有所帮助。

文章摘自《中华口腔医学杂志》2014 年 1 月第 49 卷第 1 期 P56-58

文章作者：卢利