【摘要】本文综合了自2000年来国内一些期刊上关于根管治疗失败的原因的文章，提出根管治疗失败的原因有治疗前对根尖病变程度认识不清, 牙齿的解剖及病理学原因, 根管充填不密合, 超填或欠填, 遗漏根管, 纸尖棉捻遗留, 根管治疗期间的急症, 根管侧穿, 根折, 根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格, 牙体折裂, 糊剂量过多, 器械折断, 根管台阶, 继发龋, 冠渗漏, 牙周病，术后疼痛肿胀, 患者个体因素等原因，并提出了一些提高根管治疗成功率的建议。­
【关键词】根管治疗 失败 原因­
根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病的主要方法, 根管治疗术通彻底清除根管内的炎性牙髓和感染坏死物质,成形根管,严密充填根管,以去除根管内容物对周围组织的不良刺激,防止根尖周病变发生,促进根尖周病变愈合。根管治疗的成功关键是彻底清除根管系统内感染或坏死的牙髓组织,并彻底充填和封闭根管系统,从而治疗和预防牙髓和根尖周病。但根管治疗术也有它的局限性,临床上根管治疗术的成功率为66 %～94 %[1]。根管治疗包括牙体准备，开髓，拔髓，确定工作长度，根管预备，冲洗，管内用药，根管充填，完成牙体修复，术后回访等步骤[2]，其中任何一个步骤发生问题都可能导致根管治疗的失败。根管治疗失败的标准为：患者感受:有持续的不适症状,患牙不能承受咀嚼,对医疗过程和结果不满意,对患牙功能及外形不满意。临床表现:窦道或肿胀反复发作,有叩痛或触痛,有不可修复的牙折裂。X线片:牙周膜间隙增宽;原有根尖病变无缩小或增大;无新骨质形成,根尖未继续发育;根充后有明显的根管腔隙,不吸收充填材料的超填[2]。具体分析根管治疗失败的原因有以下：­
1. 治疗准备阶段及患者解剖病理因素：­
1.1 治疗前对根尖病变程度认识不清：有文献报道对于根尖暗影较大。治疗过程中,医生没有待窦道或叩疼彻底消失后再行充填。这种充填时机的选择不当可以造成治疗失败根尖病变较大的病例预后比较差[1]。­
1.2 牙齿的解剖及病理学原因：a.上颌第一磨牙近中颊根有两或三个根管(MB2) 的比率为38 %～71. 2 % ,下颌第一前磨牙根管根管形态的变异发生率也很高,有双根管的比率为17 %～26 %。这种情况都容易造成遗漏根管,造成治疗的失败[1]。b.解剖因素侧支根管、副根管根尖分歧、根尖分叉、管间交通支内及牙本质小管内的细菌, 使用目前机械预备、化学预备、药物消毒不能完全杀灭,当细菌达到一定数量后, 又造成根尖周损坏, 应用超声波+药物冲洗预备根管和热牙胶垂直加压技术能提高治疗成功率[3]。c.下颌第三磨牙根管治疗失败的原因可能是由于下颌第三磨牙根管形态复杂多变导致，加之下颌骨外斜嵴的存在,使X 线片上患牙的根管影象模糊,不能为临床治疗提供较为准确的信息,这些均可能导致牙根或根管的遗漏,使根管治疗失败[4]。d.根管的解剖因素包括还包括：根管过度弯曲, 根管过细过小, 根管钙化,马蹄型根管等[5]。­
2. 治疗过程中的技术和操作失误：­
2.1 根管充填不密合：根管充填不密合,未能将整个主根管进行三维严密充填, X片示充填物内或/和充填物与根管壁间有低密度影,是根管治疗失败的主要原因[6]。有文献统计显示充填不密合约占根管治疗失败病例的45.63%[5]。多数患牙根管形态不佳,未能形成冠方最大、根端最小的连续锥度,而呈圆柱状根管,这种形态的根管无法进行有效的冲洗和严密的充填,根管内易残留细菌等感染物质,造成根管系统的持续或继发感染,导致治疗失败[7]。­
2.2 超填或欠填：欠填,操作长度不准确,致使根预备和充填不到位,最多见于后牙弯曲根管, 超填,盲目预备根管或根管充填时未按操作长度操作造成超充[6]。当根管出现欠填,尖周组织液、渗出液可回渗到未充填根管,由于根管内无防御功能,渗出物的分解,微生物的繁殖,即可导致再感染和失败。超填不光导致根尖封闭不全,还可将细菌等感染物质推出根尖孔,引起根尖周炎症。此外,具有一定毒性的根充材料可在根尖周组织引起异物反应或产生毒性刺激作用,从而给牙周组织和根尖周组织带来现实或潜在的不利影响,甚至导致治疗失败[8]。有资料显示根管治疗成功率为68. 8 %;恰填根管的成功率(80. 4 %) 比非恰填的成功率(45. 8 %) 明显提高( P < 0. 01)[9]。­
2.3 术者原因导致遗漏根管：遗漏根管约占根管治疗失败病例的22.33%[5]。术者对牙齿的解剖结构不熟悉,特别是上颌第二前磨牙及上颌第一磨牙,没有正确阅读X线片,常常造成临床操作时遗漏根管,导致治疗失败[10]。所以,诊断丝偏移投照技术是寻找和确定MB2存在的最好办法,当X线片发现根管影象偏移时,应高度怀疑MB2根管的存在。在临床治疗过程中应进行充分的寻找和治疗MB2根管,提高上颌磨牙根管治疗的成功率[11]。­
2.4 纸尖棉捻遗留：未按医疗操作常规随心所欲的治疗,在私人小诊所多见[6]。约占根管治疗失败病例的1%[12]。­
2.5 根管治疗期间的急症：根管治疗期间的急症( Endodontic interappointment emergencies , IAE) 是指根管治疗期间的急性反应,主要表现为疼痛和肿胀,临床上IAE 发生率较高,增加了患者的痛苦,使治疗次数增多,是治疗难点之一[12]。这是因为死髓牙根管内有大量的混合细菌感染,同时在预备根管时,由于机械和药物的作用改变了髓腔组织的内环境,可能破坏了根管内细菌之间的共生平衡性,此时细菌及毒素极易通过根管预备进入根尖周组织引起急症,并可作为抗原物质导致免疫反应。封甲醛甲酚(Formcresol , FC)的急症反应明显高于封樟脑苯酚（Camphorated Phenol, CP）是由于FC具有较强的细胞毒性和对软组织刺激腐蚀作用,可以引起根尖周组织的坏死和炎症,延缓组织的修复,还可作为半抗原使机体发生免疫反应。下颌牙的急症反应显著高于上颌牙可能是下颌骨骨质较致密,同时重力作用炎性渗出物不易向冠方引流而积于根尖所致[14]。­
2.6 根管侧穿：根管侧穿约占根管治疗失败病例的3%[11]。根管侧穿易发生在髓腔的狭窄部和根管弯曲处,主要由于术者对髓腔解剖结构不熟悉,未熟练掌握开髓和根管扩大的方法所致[10]。­
2.7 根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格致炎症复发[15]。对于炎症急性期，渗出多，根尖透视影大者，须在感染控制后根充。­
2.8 牙体折裂：牙体折裂约占根管治疗失败病例的5.35%-52.78%[14,16]。有相当一部分患牙与人为因素有关, 如医生桩冠修复时, 将根管侧壁钻穿, 后牙底穿和不良的冠边缘反复引起牙龈和牙周肿疼, 这就要求医生技术过硬, 在制作钉道时, 注意钻头与牙体长轴平行, 熟知髓腔解剖[15]。­
2.9 糊剂量过多：有报道发现根管内糊剂所占比例较大,由于多数根管糊剂在硬固后会发生体积收缩,能溶解于水或组织液,随着时间延长,根充物封闭根管的能力下降。­
2.10器械折断：器械折断主要发生在根管扩大时,特别是细而弯曲的根管最常见。折断的器械主要是拔髓针、根管扩大针和根管挫。折断的原因主要是在扩大根管时没有测量工作长度,使用器械不当或器械质量不佳等[10]。­
2.11根管台阶：根管预备时出现台阶,将导致根管不通畅。处理时应参照X线片,分析台阶形成的原因及所在部位,选用较细的扩大器械,根据根管走向预弯,避开台阶[10]。­
3. 治疗后的原因：­
3.1 继发龋：继发龋约占根管治疗失败病例的7.77%[5]。冠部充填体的折裂、脱落或继发龋,可使根管内充填物与口腔内微生物接触,微生物及其代谢产物可通过充填后存在的微小孔隙进入根尖周组织造成治疗失败,即使患牙无临床症状,也应视为治疗失败,需进行再治疗[7]。­
3.2 冠渗漏：冠渗漏约占根管治疗失败病例的7%[12]，是诱发根管治疗失败的关键因素,不完善的冠封闭是治疗失败的主要原因,其影响比根尖封闭更重要[18]。有些研究结果表明,不完善的充填或牙冠修复引起根管与唾液和细菌的接触,唾液即溶解根充糊剂,通过糊剂于根管璧或牙胶尖之间渗入根管系统,病原菌再次定植于根管系统内,细菌可在数日内重新污染已经充填的根管全长。因此,根充后的患牙应尽早行永久性冠修复,适时的高质量的牙体牙冠修复有利于获得更高的根管成功率。对一旦冠修复缺损所致充填根管暴露在唾液环境超过十余天的应考虑重新行根管治疗术[19]。­
3.3 牙周牙髓联合病变：牙周牙髓联合病变占根管治疗失败病例的9.71%[5]。常见于诊治牙髓病时,忽略了对牙周病的检查治疗,患者对牙周病亦没有引起注意和重视,致使贻误牙周病的早期治疗,直到出现深牙周袋引起根尖周组织再感染,症状明显加重才就诊。牙周牙髓联合病是临床上常见病,根管内的灭菌药物无法杀死根管外的微生物,完善充填的根管可因根尖周或牙周病原菌再度感染而导致治疗失败[19]。­
3.4 牙周病：牙周病约占根管治疗失败病例的17.59%，全部患牙都有较重的牙周炎症, 牙周骨质广泛吸收而不能进一步做牙周治疗, 患牙已不能承担咬颌力, 松动严重, 且经常牙周肿疼, 根管治疗中的牙周治疗未被强调和重视, 这在今后的工作中是应当引以为戒的[16]。­
4. 患者个体因素：某些个别病例无论从X线充填程度和密度上,还是从牙冠部的修复情况上看,都无任何问题,但患牙出现根尖暗影。失败的可能原因是患者的机体免疫系统超反应引起的病变[14]。另外有资料显示治疗失败者以40 岁以上患者及后牙居多,究其原因,这类患牙根管狭窄、弯曲,根管扩锉及消毒充填困难,再加磨牙咀嚼负荷较大,故而容易失败[15]。­
综上所述，在根管治疗中应熟悉根管解剖形态,准确掌握操作长度, 坚持无菌操作, 配合熟练精湛的医疗操作及相关的防治方法, 能提高根管治疗的成功率[3]。在临床实际操作中,行根管治疗时除应详细询问病史、全面仔细地进行术前检查、严格掌握适应症外,关键是认真细致的操作。如根管预备前,牙髓部位有龋坏者应先去净腐坏组织和感染物质,再进入髓腔,牙髓炎晚期或牙髓已腐败分解者,拔不出牙髓,应先用215 %的次氯酸钠或2 %氯亚明液溶解后再用3 %双氧水冲出,治疗前应摄牙片,检查有无根尖肉芽肿及根端囊肿、有无牙根及根管的变异畸形、有无侧支根管等,以便进行相应处理,并测算出根管实际长度,耐心细致正确地使用器械,勿使断入根管内或超出根尖孔,扩大针要从小到大逐号使用,且扩锉交替进行,边扩锉边冲洗,直到软的或坏死的组织全部去除,根管消毒时用药量及时间要适当,以免引起化学性根尖周炎,准确掌握根管充填指征,充填时尽量做到适填,个别情况可适量超填,冠部制备时应尽量保护牙体硬组织,冠部充填时应用适当材料充满,以防折裂,并于治疗结束后摄牙片复查,确保根管治疗成功完成[15]。