一. 根管治疗的发展过程 尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久, 但是根管治疗是牙科中最为年轻的专业学科之一。Grossman 将1776年至1976年的200年根管治疗史分为四个阶段： 1776-1826年：水蛭治疗脓肿牙齿，用烧红的金属丝烫死牙髓，用金箔充填根管。 1826-1876年：全麻，橡皮障，牙胶尖的出现，原始的拔髓针和根管锉的产生，砷剂用于杀死牙髓。 1876-1926年：X线的发明，局麻的应用，根管内消毒（CMCP）的应用。 1926-1976年：X线，局麻和根管治疗方法的逐步提高。Ca(OH)2 EDTA制剂的广泛应用，砷剂和银针应用逐渐减少。 1976年至今，20多年的发展，根管治疗技术有了明显的进步： 最新发展:  1．显微镜根管治疗和显微根尖手术 2．机用镍钛旋转根管预备器械：如Profile Protaper等 热牙胶垂直加压技术：如obtura Ⅱ, ultrafil 3D， Thermafil等；逐步深入法(step-down)和冠向下预备法(crown-down)应用。 3．根管修补新材料如MTA的应用 4．根管长度准确测量技术如数字X线即刻成象，根管长度测量仪的普及应用。 5． 超声根管治疗技术如：异物取出，钙化根管的治疗，根尖手术，根管荡洗等。 6．Ca(OH)2根管内封药的应用 二．临床治疗步骤及注意点 1． 开髓孔的要求（髓腔预备）： 去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖1/3成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲洗液存流的空间，尽小破坏牙体组织。     步骤：局麻---上橡皮障---去除所有腐质---揭髓顶---形成与根尖1/3的直线。 2． 根管长度的确定：做根尖1/3预备之前，一定要有准确的工作长度。 （1） 术前片减去2mm作为估测根管长度（IL）（2）06或08#锉并做尖端预弯插到估测根管长度，预备根管到10或15#锉进入根管，并有嘬住的感觉，如果开始根管直径大于10或15#锉，可直接选择可嘬住的锉做诊断根长测量。（3）平行投照X片。（4）WL=IL±d-1，+如器械短于根件孔，-如器械超出根件孔。（5）如果器械距离根件孔4mm以上，应重新调整诊断丝照相。（6）照诊断丝前如用根长测量仪调整诊断丝的长度，可避免诊断丝距离根尖孔过大。  3．根管冲洗的原则：冲洗应包括冲洗的次数，冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。 根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。 4．根管预备的原则：根尖1/3预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应预弯；根尖最小扩大为25#，便于充填；根据初锉的不同，每个牙的MAF不一，一般比初锉大2-3号。MAF小于60#，应做4mm的后退预备，每次1mm。如果MAF大于60号，应后退扩大2号。冠部2/3的预备：目的是提供足够的通道便于侧压器达到根尖区。侧压器应能达到根尖2mm，否则不能形成很好的根尖封闭作用。GG BUR 2#应达到不少于根尖6mm,或工作长度的2/3，GG BUR 3# 比GG BUR 2#短2-3mm。根管壁的再休整：MAF锉预弯达到工作度，使根管壁光滑。用侧压器检查根管预备的锥度情况。与MAF 相应的侧压器应能自如地到距根尖1-2mm; 根尖狭窄区明显，并有明显的停顿（STOP）；根尖区几mm内无碎屑沉积；根管壁光滑无台阶；根管冠2/3锥度足够，大于牙胶的锥度和相应的侧压器的锥度。 5．根管充填注意点： 根管充填方法:冷侧压, 热侧压,垂直加压。 主牙胶尖的选择: 可自由地进入距根尖1-2mm处，并有紧缩感(TUGBACK); 与预备的MAF 相一致或稍大; 能达到工作长度0.5mm内; 在根尖狭窄处被阻。 根充注意事项: 根充糊剂应只涂于根管壁; 使用纸捻或与MAF 相当的锉涂糊剂; 主牙胶尖尖端蘸上糊剂插到工作长度; 侧压器应能达到距工作长度1-2mm; 一般插入2-3只与侧压器锥度一致的辅尖;术后根尖片发现如果主尖短或超2mm,应重新充填。 三．临床病例分析 （一）钙化的治疗 1．根管口的寻找，定位和穿通： （1）.寻找根管口的最重要的工具：直头的牙科尖探针。 髓室底：坚硬的牙本质，无卡住的感觉（Stick） 根管口：一定的压力，探针能进入少许，有卡住感，此时可再用X线确定是否是根管口。用 08#，10#锉，根管探针（canal pathfinder）逐步扩通根管。对高度钙化根管，根管探针作用更大。 （2）．显微镜或放大镜帮助找根管口。 （3）．大多数根管口1-2mm处弯曲，应去除颈部牙本质悬突；如果仍找不到根管口，可用2#长圆钻钻入根管口1-2mm。应注意随时干燥髓室底，黑色髓室底与白色的修复性牙本质的根管口（white spots on the dark floor）是寻找根管口的标志。 （4）．EDTA 对寻找根管口有帮助。 （5）问题与对策 侧穿：表现---出血（应排除钙化根管活髓出血），也可以不出            血。     尽早发现；06#，08#K锉诊断丝照像。          处理：穿孔处用Ca(OH)2封闭+永久充填材；或用MTA封闭。穿孔小于1mm(探针尖或10#锉)，预后良好；大于1mm，长期疗效不肯定。穿孔发生后只能用生理盐水冲洗，不能封FC 或CP，只能封Ca(OH)2糊剂。失败病例表现：穿孔处牙周骨质吸收；可行牙周手术修补（MTA），或从根管内修补（显微镜下，MTA）。 2．根管通畅和预备：     21mm长的08#或10#K锉是最有效的穿通根管的工具；注意将锉尖端1mm预弯。 根管通畅时大量NaOCl冲洗溶解碎屑。 每次1-2mm锉入根管， NaOCl冲洗，反复重复每次加深1-2mm。当08#锉达到工作长度时，应照X片确定；并作上下提拉动作，扩大根管，直到10#锉可自由到达工作长度。 EDTA、超声波根管预备有帮助。 3． 钙化根管预备注意： 1. NaOCl的大量冲洗 2. 根管锉缓慢进入根管 3.每次清洗根管锉的碎屑，检查根管锉。 4． 到达工作长度时，应照X线确定。 5． 使用EDTA糊剂或液体辅助预备 6．超声波辅助预备 7．.充分扩大根管口和已扩通的根管部分。 （二）根管预备中的问题 1.工作长度的丧失 原因：根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。 预防原则：  参考点固定 止动片位置固定 预弯所有根管锉 注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致 X线投照角度要一致 保持根管的原形预备 反复用小号的锉通畅根管  （recapitulation） 逐号预备根管。 2．根管堵塞：    原因：牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。    预防原则：开髓之前去净龋坏组织和无基釉等              根管口预备要充分；              大的充填体，全冠开髓时要喷水              大量冲洗可去除碎屑    根管锉再次进入根管应清洁；    根管锉不可跳号；    反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）；    根管锉不可过度旋转或用力；    勿在干燥情况下预备根管；    暂封完善； 处理方法：试用15#K锉或扩大器通过堵塞处   10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。              如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。 3．肩台形成（Ledging）及肩台通过术：     原因：根管锉无预弯、肩台形成等。           换锉过快，跳号。     预防肩台形成：细小，弯曲，钙化根管的预备步骤            准确工作长度            髓腔内充满NaOCl         预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）。 早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除 较困难。方法同通过根管堵塞物。 4．器械折断及取出方法： 预防:：1.及时更换新锉：       2. 根管锉达到工作长度后，只能做锉的动  作，1-3mm提拉；切勿旋转                 H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。 处理：器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械           2mm，用小血管钳取出。       器械折断于根管深部，用超声波方法。 折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。 5．根尖孔位置的改变（zipping, transposition, transportation） 原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。 表现：泪滴状（teardrop） 预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备（anticurvature filing）。 处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成(elbow)最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。 6．根管预备不足或过度 （三）根管充填中的问题与对策 1．主牙胶尖不能达到工作长度： 原因：牙本质碎屑堵塞根尖区；   肩台形成；   根管锥度不足或连续性差；   人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；   牙胶尖过大或锥度不标准。 处理方法：再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯； 诊断丝照相确定问题所在；大量冲洗去除堵塞物； 根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备 完善 2．主牙胶尖无紧缩感（tugback, snugness of fit）: 原因：根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40#            以上容易有紧缩感；       主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；       根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；       根管内牙本质碎屑残留； 处理方法：改变主牙胶尖的尖部的锥度              牙胶尖尺的使用（GP gauge）：过细的牙胶尖插入牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。 3．根尖区根充物不致密（less apical density）      原因：根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；     副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧         压器所到达的深度，或尖部弯曲； 侧压器过大； 根充糊剂过多； 根尖区过多牙本质碎屑堆积（1-3mm） （四）特殊病例的治疗和思考