【摘要】　目的　通过观察封闭剂的渗透性和密合性，进一步探讨窝沟釉质成形封闭术的作用机制。方法　取离体牙60颗，分为A、B、C 3个组，A、B两组分别用窝沟釉质成形封闭术（enameloplasty sealant technique, EST）和窝沟杯刷清洗封闭术（cup-shaped brush sealant technique ，CST），C组作为对照组，进行酸蚀、隔湿干燥后涂封闭剂光照。采用染料浸染法和体视镜观察封闭剂的渗入程度以及与牙面间的密合程度。结果　EST组封闭剂渗入程度为(83.75±13.11)%，CST组为(55.30±11.98)%。封闭剂与牙尖斜面间缺陷出现率EST和CST分别为7.32%和19.51%；封闭剂与窝沟侧壁间缺陷出现率分别为16.07%和38.93%。结论　EST比CST具有较好的渗透性和密合性。

　　提高封闭剂的保存率是提高窝沟封闭防龋效果的关键问题之一。封闭剂的保存率与封闭剂在牙面上的粘结性及其向窝沟内的渗入程度（即渗透性）有关［1］。而封闭剂与牙面间的密合性也是一个重要因素，细菌等致龋因素从封闭剂边缘的渗入会导致龋坏［2,3］。窝沟釉质成形封闭术（enameloplasty sealant technique, EST）是用钻机械预备窝沟后进行的封闭术。我们通过体视镜观察封闭剂向窝沟内的渗入程度以及封闭剂与牙面间的密合情况，以期对EST进行评价。

　　材料和方法

　　一、 材料

　　1.Concise 可见光固化封闭剂（美国3M公司）。

　　2.医用硬组织切割机(专利号：94241569.8)。

　　3.体视镜（XTB-1型，江南光学仪器厂）。

　　二、方法

　　1.选择完整、无龋、窝沟较深的磨牙，浸泡于生理盐水中，置于冰箱中保存备用。窝沟较深的标准为：肉眼观察离体牙，看不到窝沟底部［4］。

　　2.选择备用离体牙60颗，随机分成A（EST）、B［杯刷清洗封闭术(cup-shaped brush sealant technique, CST)］、C（对照组）3个组，其中A、B两组25颗牙，C组10颗。分别对各组标本进行处理，A组标本：用230号金刚砂钻机械扩大窝沟开口，37%磷酸蚀刻1 min，冲洗干燥后呈白垩色，涂封闭剂，光照40 s使其固化。B组标本：用杯刷清洗窝沟，然后进行酸蚀、干燥、涂封闭剂，光照。C组标本：直接进行酸蚀、干燥、涂封闭剂，光照。

　　3.热循环试验:将标本浸于人工唾液中，5 ℃、55 ℃进行100个循环周期，每个温度停留30 s［5］。 人工唾液配方：硫氰酸钾：0.517 0 g/L；碳酸氢钠：1.253 0 g/L；氯化钾：1.471 0 g/L；磷酸二氢钠：0.187 8 g/L；乳酸：0.900 0 g/L。

　　4.染料浸染:将标本距封闭剂边缘1.5 mm以外所有区域涂指甲油3层，凉干后，浸于2%的亚甲蓝溶液中2 h，然后用水冲洗净牙面上残余的染液。

　　5.制作切片:将标本用PY-51型胶粘剂固定于样本台上，装于医用硬组织切割机上，利用片切机上的螺旋标尺确定近中窝和远中窝的中心及其连线的四等分点，在5点相应的位置进行片切。

　　6. 标本观测:封闭剂渗入深度测量法参照Bahar法［6］。将切片置于体视镜载物台上进行观测。并用带有网格的目镜，在牙尖斜面间以垂直于假想窝沟轴的线，长度以20个小格为基准，测量封闭剂渗入深度的网格数及窝沟深度的网格数［7］。

　　7. 数据处理和统计学分析:

　　(1)渗透程度=(封闭剂渗入深度网格数)/(窝沟总深度网格数)×100%，行F检验。

　　(2)界面缺陷出现率=(界面缺陷出现标本数)/(标本观测数)×100%，行χ2检验。

　　结果

　　1．A、B、C 3组标本的剖面封闭剂边缘均未见染料浸染。

　　2．渗透程度试验结果：EST组封闭剂末端已接近窝沟底部（图1），而CST组仅达窝沟口部（图2）。体视镜测量结果（表1）：经统计学检验，F=135.906　4(P＜0.01)。作者又进行了EST组与CST组、EST组与对照组、CST组与对照组间的q检验，其结果为18.287 8(P＜0.01)，18.763 6(P＜0.01)，0.475 8 (P＜0.05)，故EST组封闭剂渗透程度明显优于CST组。

表1　封闭剂渗透程度结果表(±s)

　　注：*由于EST组数值多数＞70%，呈偏态分布，故需将渗透程度的数值经arcsin（渗透程度值）1/2转换后，再进行方差分析；EST：釉质成形封闭术；CST：杯刷清洗封闭术；F及P值为3组结果的统计学检验值　　 3．界面缺陷出现情况（表2，3）: 经统计学检验，在牙尖斜面及窝沟侧壁上，A、B、C 3个组间差异均有显著性（P＜ 0.01）。其中EST和CST组的封闭剂与牙面间缺陷的出现率差异有显著性（χ2＝4.417 8,P＜ 0.05）；而封闭剂与侧壁间的缺陷出现率，EST组与对照组间差异无显著性（χ2＝4.322 6×10-3，P＞0.05）。

表2　封闭剂与牙尖斜面间缺陷出现情况

注：EST：釉质成形封闭术；CST：杯刷清洗封闭术；χ²及P值为3组结果的统计学检验值

表3　窝沟侧壁与封闭剂界面缺陷出现情况

　　注：EST：釉质成形封闭术；CST：杯刷清洗封闭术；χ2及P值为3组结果的统计学检验值讨论

　　本研究结果表明：与普通封闭术相比，EST可使封闭剂向窝沟内渗入更深，并具有较好的密合性。由于EST增加了窝沟的表面积，从而增强了封闭剂在牙面上的粘结作用，因此在条件允许的情况下应尽可能地采用EST。

　　树脂向釉质及窝沟内渗透被认为是封闭剂成功地粘结于牙面上的关键。影响封闭剂向窝沟中渗入程度有许多因素，然而最重要的因素就是窝沟的形态。有研究表明，较浅的窝沟封闭剂易于渗入到窝沟底部，但较深的窝沟很难使封闭剂到达窝沟底部。因此本研究仅选择具有较深窝沟的标本进行研究。

　　过去人们常常采用杯刷或橡皮杯蘸取少量清洁剂清洁窝沟。用杯刷清洗窝沟可以清除掉牙尖斜面上的菌斑和食物残屑，但并不能清除掉窝沟深部的食物残屑和菌斑，同时将清洁剂微粒带入窝沟影响酸蚀剂或封闭剂流入窝沟深部。还有一些研究表明，即使用尖探针将酸蚀剂或封闭剂导入窝沟中，它们还是很难超过窝沟入口处的狭窄部分。

　　Garcia-Godoy及de Araujo提出，通过机械性预备窝沟来增强封闭剂向窝沟内的渗透，即所谓的EST。EST之所以具有较好的渗透性，是因为机械性扩大窝沟的开口，改变了窝沟的形态，而有利于消除窝沟深部的残屑，有利于酸蚀剂和封闭剂进入窝沟。这一点已在本研究中得到证实。

　　窝沟封闭发挥其应有效果，除了具有较好的渗透性，有利于封闭剂保存于窝沟内外，还要防止封闭剂与牙面之间产生微渗漏，也就是说封闭剂与牙面间具有较好的密合性。本研究的结果表明封闭剂边缘密闭作用良好，未见染料渗入，与以往研究结果一致。但由于封闭剂强度低，随着咀嚼磨耗，会使深部封闭剂暴露出来，因此要对其深部密合性进行评估。在本研究中，作者也对封闭剂与牙釉质面密合性和封闭剂与窝沟侧壁密合性进行了观测，结果表明EST优于CST。这是由于机械预备窝沟增加了牙釉质面的可湿性的结果。而CST组优于未作机械预备和杯刷清洗的对照组，这可能是由于残存于牙面上的菌斑和食物残屑影响酸蚀的结果。

　　封闭剂与牙面的密合性也会影响封闭剂与牙面的粘结性。由于大多数牙釉质表面存在一层无结构的高矿化层，抗酸能力强，釉质成形术由于机械磨除了这一高矿化层，增强了酸蚀效果，有利于树脂粘结于牙面上。所以EST较CST具有更好的密合性和粘结性。

　　由于EST机械地扩大了窝沟的开口，使窝沟内具有更大的容纳封闭剂的空间，从而就无需象普通封闭术那样向面延伸，否则由于封闭剂较薄弱，在咀嚼时易被咬碎，从而降低封闭剂的保存率，影响封闭效果。

　　就机械性预备所用的钻头而言，可以用装于慢速手机上的1/2号球钻，也可以用装于快速手机上的230号金刚砂钻及一些特殊形态的钻头。但De Graene等比较了几种钻头的机械预备效果后，认为细金刚砂钻磨除牙体组织较少，而且效率也较高，但在使用这种钻头时必须细心，否则也会磨除过多牙体组织。

　　EST除了可以增加封闭剂的渗透性、密合性及粘结性外，更重要的是可以及时发现窝沟隐匿龋，从而去除腐质后，无需象传统充填术那样进行预防性扩展，而直接采用一些充填材料进行充填，防止龋坏组织的进一步发展（即所谓的预防性充填术），因此这种方法特别适合在窝沟较深的牙齿上进行。