第一节总论

牙周病的手术治疗是牙周病总体治疗计划的第二阶段，是牙周病治疗的重要组成部分。牙周炎发展到较严重阶段后，单靠基础治疗不能解决全部问题，需要通过手术的方法对牙周软、硬组织进行处理，才能获得良好的疗效，从而保持牙周组织健康，延长患牙在口腔内的寿命，维持牙列的完整性，促进全身健康。

一、牙周手术的发展简史

牙周病的手术治疗始于19世纪末及20世纪初，在漫长的发展过程中，经历了切除性手术、重建性手术、再生性手术三个发展阶段。

1·切除性手术(resective) 手术的目的在于切除"坏死感染''组织，不仅要去除tt病变的牙龈"和炎症软组织，还要清除"感染和坏死的骨质"，消灭牙周袋。19世纪末Robi。。ek提出了牙龈切除术，20世纪初，Widman(1918)、Neuinann(1920)、Cieszynski(1926)等学者提出了翻瓣术。Widman用内斜切口大量切除牙周袋壁组织，在翻开粘骨膜瓣后去除吸收不齐的牙槽骨，并将瓣复位在刚刚覆盖牙槽骨嵴顶处，以消除牙周袋。Friedman(1962)提出了根向复位瓣术，针对附着龈窄而有深牙周袋、袋底超过膜龈联合的病例，采用一般消除牙周袋的手术会导致附着龈过多地丧失，因此提出在翻瓣时尽量保留角化龈，并将瓣向根尖方向复位至刚刚覆盖牙槽骨嵴顶水平，目的在于既消除牙周袋，又保存瓣表面的角化龈。

2·重建性手术(reconstructive) 20世纪中期，人们认识到牙周炎时牙槽骨并不坏死，而牙龈的炎症反映了机体的防御反应，因而放弃了"彻底切除''的原则。手术的目的不再是消除牙周袋，而是使袋变浅，重建牙龈和牙槽骨的生理外形，有利于菌斑控制。对翻瓣术的设计、操作进行了许多改进，例如：20世纪70年代Ramfjord和Nissle提出了改良Widman翻瓣术，仅切除病变的袋内壁组织，保留并翻起外侧健康的组织瓣，彻底刮净感染的肉芽组织、根面牙石，再将软组织瓣原位复位，达到使牙周袋变浅、促进骨修复的目的。

3·再生眭手术(regenerative) 手术的目的是促使牙周附着结构的再生，即在病变部位的牙根表面形成新的牙骨质，有功能性排列的牙周膜主纤维束附着其中，并与新生的牙槽骨相连，形成新的牙周附着。20世纪80年代Nyman(1983)、Gottlow(1986)等提出了引导性组织再生术，使牙周手术以获得新附着为目的变为可能。但目前疗效的把握性及预期性仍较小，是正在研究中的一个热点。因牙周炎等原因造成的牙龈退缩、牙根暴露，通过手术使牙龈组织重新附着于根面，也是这一阶段研究的热点。

二、牙周手术治疗的基本原则

(一)手术目的

1．清除牙周袋壁的病变组织，暴露病变的根面和牙槽骨，便于在直视下彻底地清除根面的菌斑、牙石和病变组织。

2．使牙周袋变浅或恢复正常，使患者和医师易于保持牙面清洁，减少炎症的复发。

3．矫正因牙周病变所造成的软、硬组织缺陷和不良外形，建立生理性的牙龈外形，便于患者自身控制菌斑，维护口腔卫生。

4．促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系。

5．恢复美观和功能需要以及利于牙齿或牙列的修复，如覆盖裸露的根面、增宽附着龈、改变系带附着的位置、延长l临床牙冠、种植牙等。

(二)手术时机患者是否需要牙周手术治疗，应在牙周基础治疗后至少1～3个月时，对其进行全面的牙周检查和必要的X线复查后作出判断和手术方法的选择。

基础治疗应包括口腔卫生指导、拔除不能保留的患牙、龈上洁治、龈下刮治(根面平整)、炎症控制后必要的咬合调整，还应消除所有的菌斑滞留因素以及进行必要的牙髓治疗。复查时要了解患者对基础治疗后的反应及当前的病情，患者的年龄及全身健康状况，患者能否良好合作，能否有效控制口腔卫生，吸烟者是否愿意戒烟等。只有在完成治疗并全面复查之后，才能对符合适应证者进行手术。

(三)手术适应证 经基础治疗后口腔卫生良好，但仍具有下列情况者，应考虑手术治疗。1．经龈下刮治后牙周袋仍≥5mm，探诊后有出血或溢脓。

2．基础治疗不能彻底清除根面刺激物者，常见于磨牙根分叉区和前磨牙区。

3．牙槽骨外形不规则，有深的凹坑状吸收、骨下袋等，须手术修整骨外形，或进行植骨术，或进行引导性组织再生术。

4．后牙的根分又病变达Ⅱ度或Ⅲ度者，手术有利于彻底刮净牙石、菌斑，暴露根分叉，或进行引导性组织再生术使病损处骨质修复，或需要进行截根、分根、半牙切除等。

5．最后一个磨牙的远中骨袋，需手术治疗。

6．存在附着龈过窄、个别牙牙龈退缩等问题，需采用膜龈手术治疗者。

7．龋坏或牙折断达龈下而影响牙体修复，或修复体破坏了生物学宽度，或前牙临床牙冠短，笑时露龈过多，需手术延长临床牙冠，以利治疗、修复、或改善美观者。应根据患牙的具体情况选择恰当的手术方法。

(四)选择手术方法的几个要点牙周袋的软组织壁、牙根面、袋底下方的牙槽骨、及附着龈是牙周手术的几个重要区域，在决定采用何种手术方法时，应考虑到这几个区域中的一些情况和指标。主要包括：

1．牙周袋软组织壁的形态特点、厚度、解剖学特点以及是否存在炎症；牙周袋的深度、范围、与牙槽骨的关系即骨上袋还是骨下袋(骨内袋)；

2．根面牙石等刺激物的存在情况，有无根分叉病变，器械是否能进人病变区；

3．牙槽骨的形态、高度，有无凹坑状吸收、水平或垂直吸收、及有无其他畸形等；

4．有无适当宽度的附着龈，牙龈的厚度和形态如何，有无其他膜龈缺陷或美观问题。

5．还应注意患者对基础治疗后的反应，患者的合作程度，能否控制菌斑、保持良好的El

腔卫生，患者是否吸烟，能否戒烟等。

(五)手术禁忌证

1．局部炎症和病因未消除。

2．患者不能配合因为良好的菌斑控制是牙周手术治疗成功的决定性因素之一，如果患者不重视或由于残障等，在基础治疗阶段未能充分掌握和实施菌斑控制，则不应进行手术治疗。有学者报告，菌斑控制不佳者，手术对其牙周情况有害而无利。

3．患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，或因全身病情不能经受外科手术者，例如：血液病、半年内曾发生心血管意外等。此外，吸烟量多者术后愈合及疗效均差。

(六)手术基本要点

1．术前准备术前一定要经过洁治、刮治等除去病因和消炎治疗，患者必须掌握控制菌斑的方法，做到术区牙面无或仅有少量菌斑，而且术后能坚持清除菌斑。术前应向患者做好解释工作，使患者了解牙周手术的目的及术中、术后可能出现的问题，取得患者知情同意。术前一定要了解患者的全身健康状况，是否需预防性用药；作必要的化验检查，如血常规，出血时间、凝血时间、某些传染病的筛查等。还应详细检查和记录手术部位的牙周袋深度、附着水平、龈缘位置、附着龈宽度、牙齿动度等临床指标。

2．无菌观念作牙周手术和其他口腔手术要求一样，应有无菌观念，注意无菌操作，并预防交叉感染。

3．无痛手术应用局部浸润麻醉或神经传导阻滞麻醉，使手术达到无痛地顺利进行，必要时可使用镇静剂。

4．减轻创伤术中操作应轻柔、准确，尽量避免对牙周组织的损伤，例如，在翻开粘骨膜瓣时避免过度压迫软组织、避免龈瓣的撕裂；为保持术中视野清晰，术中使用吸引器而不使用干纱布擦拭，避免棉纤维留在伤口内；避免牙槽骨不必要的长时间暴露和损伤，保持骨的湿润；术中冲洗时要用无菌生理盐水；缝合时确保软组织将骨面完全覆盖等。

5．缝合在大多数牙周手术中，需对龈瓣进行缝合，将龈瓣固定在所希望的位置上，龈瓣要完全覆盖骨面，并与骨面和牙面贴合。

(详见本章第三节)

6．牙周塞治剂(保护剂)的应用牙周手术后常在术区伤口表面放置牙周塞治剂，可避免咀嚼时食物、舌体等与伤口的接触，防止对术区造成创伤。塞治剂具有止血、止痛、保护伤口、防止感染、固定软组织等作用。其成分和应用见本章第三节。

7．术后护理①应向患者说明术后可能出现的疼痛反应，并给予止痛剂以备用。②术后菌斑控制是手术成功的最重要因素，术后短期内疼痛和不适常影响自我口腔卫生的维护，可让患者使用抗菌剂漱口，如0．12％～0．2％氯己定含漱，每天2次，每次含漱l分钟，并在拆线后仍要让患者复诊，对牙面进行清洁，这是术后一个月内有效的机械性菌斑清除方法。③术后伤口的稳定是影响术后结果的另一个重要因素，除在术中采用适当的缝合技术外，在术后愈合最初期应使牙龈组织免受机械陛创伤，如不用术区咀嚼食物等。一般术后7天拆线，如对术后伤口稳定有特殊要求，也可适当延迟拆线时间或再次放塞治剂。④拆线后可对术区用生理盐水或1％H。

()：冲洗。如果愈合满意，可让患者用软毛牙刷轻轻刷牙，用牙签轻柔地清洁牙邻面，注意在早期不要用牙间隙刷，以免对邻面组织造成损伤。此时可每2周复查1次，检查菌斑控制情况，以后复查间隔时间可逐渐加长。⑤术后是否预防性应用抗生素，可根据手术种类、手术范围及患者的全身情况而定。