翻瓣术(flap surgery)是用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的粘骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。手术原则是应用不同的手术切口，形成厚薄不一、形态各异的牙周组织瓣，将其翻起，暴露病变区组织，将感染肉芽组织、根面牙石彻底刮净，修整或不修整骨外形，经清创后再将软组织瓣复位，达到使牙周袋变浅、促进骨修复的目的。

翻瓣术是目前应用最广泛的牙周手术方法，也是很多其他手术如骨成形术、植骨术、引导性组织再生术等的基础。其适应证主要包括：

1．深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，且探诊后出血者。

2．牙周袋底超过膜龈联合界，不宜作牙周袋切除者。

3．有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者。

4．根分叉病变伴深牙周袋或牙周一牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。

这些手术虽然目的和步骤不尽相同，但手术的基本方法是一致的。下面以改良Widman翻瓣术为例，介绍翻瓣术的基本步骤和方法。

一、切口的设计

翻瓣术的切口应根据手术目的、需要暴露牙面及骨面的程度、瓣复位的水平等因素来设计，还要考虑到保证瓣的良好血液供应。

(一)水平切口水平切口(horizontal incision)是指沿龈缘附近所作的近远中方向的切口，一般应包括术区患牙，并向近中和远中延伸1～2个健康牙齿。水平切口包括以下三个步骤(图14-4)：

第一切口：为内斜切口(internal bevel incision)。一般在距龈缘1～2mm处进刀，向根方切入，直达牙槽嵴顶或其附近。使用11号或l5号刀片，刀片与牙面成10。角，从术区唇面(或舌面)的一端开始，刀片以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶。应沿着逐个牙的牙龈扇贝状外形改变刀片的方向，移至邻面时要更加注意刀片方向的转变，保留龈乳头的外形，避免将龈乳头切除，最终形成扇贝形的牙龈外形。内斜切Vl完成后，欲切除的组织仍包绕着牙齿，包括袋内壁的上皮和炎症肉芽组织、结合上皮、袋底与骨嵴顶之间的结缔组织纤维。这部分组织在完成第二切口、第三切口后，将被彻底清除[图l4-4(1)]。

内斜切口是翻瓣术中最关键的切口。该切口与龈缘的距离及切人的角度，应根据手术目的而定，并根据牙龈的厚度、欲将龈瓣复位的位置等情况作适当调整。如作改良Widman翻瓣术或根向复位瓣术，需尽量保留牙龈外侧的附着龈，内斜切口应距龈缘较近，甚至从龈嵴处切入；而在附着龈较宽的后牙，为了消除牙周袋，则可从距龈缘较远处切入。在牙龈较薄的部位，切El应距龈缘较近；而在牙龈肥厚增生的部位，则切口可距龈缘远些、切人角度大些，以切除增厚的袋壁组织，有时还可将内斜切El与牙龈切除术联合应用，形成较薄的符合生理形态的龈瓣。

(图14-5)。

图14_5内斜切口的不l司水平

1．前牙改良Widman法 2．后牙深袋，龈瓣复位于嵴顶时用3．根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈

内斜切15是目前采用最多的切口。其优点是：①将袋内壁的上皮和炎症组织切除；②保留了相对完好的袋外侧面的角化龈；③形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。

第二切口：为沟内切口(crevicular incision)。将刀片从袋底切人，直达牙槽嵴顶或其附近。围绕术区牙齿的一周均作此切口，目的是将欲切除的袋壁组织与牙面分离[图14-4(2)]。

第三切口：也称牙间切口或牙间水平切口(interdental incision)。在第二切口之后，用骨膜起子插入第一切口处，将龈瓣略从骨面分离，暴露第一切口的最根方，然后做第三切口。将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶的冠方，水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。此切口除沿颊、舌面进行外，重点是在两牙之间的邻面进行，刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将欲切除的组织与骨嵴顶和牙面彻底断离[图14-4(3)]。

(二)纵行切口纵行切口也称垂直切口(vertical incision)，是为了减小组织张力、更好地暴露术区，在水平切Vl的近中端或近、远中两端作纵行松弛切I21。切口从龈缘开始，经过附着龈，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。在近、远中侧均作纵切口时，应注意使龈瓣的基底部略大于龈缘处，略呈梯形，以保证龈瓣的血供。纵切口的位置应在术区近、远中侧比较健康的牙龈组织上，位于牙的颊面轴角处，一般将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合。切忌在龈乳头中央、或颊面中央处作纵切口，以防止影响愈合，也尽量避免在舌腭侧作纵切口，因可能会伤及血管、神经，出血多、或影响愈合。

是否作纵切Vl，取决于手术目的和瓣的设计。如：作根向复位瓣术，则必须在近、远中两侧作纵切El，且切u应达膜龈联合的根方、接近移行沟处，以使龈瓣能整体向根方移位。若进行牙槽骨手术等，需要暴露较多的骨面时，也常作单端或者双端的纵切口。单纯的改良Wid-man翻瓣术，一般不作骨修整，故不需作纵切口，必要时可将水平切口延长1～2个牙，即可

将牙根充分暴露。

(三)保留龈乳头切口在作植骨术或引导性组织再生术和前牙美观需要时，如果龈乳头的近远中径较宽，可将整个牙龈乳头保持在某一侧的龈瓣上，而不是将龈乳头从颊、舌向切开和翻起，一般将完整保留的龈乳头连在唇(颊)侧瓣上。其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，避免植入物脱落或感染，并且可减少术后龈乳头的退缩，有利于美观。切口方法为将每个术区患牙均作环行的沟内切口，不在邻面将颊舌侧牙龈乳头切断，而是在腭侧距龈乳头顶端至少5mm处作一弧形切l：21，贯通其两侧邻牙的轴角，再用尖柳叶刀从弧形切口处伸入并指向唇面，切透该龈乳头基底部的1／2～2／3，然后即可将该乳头从腭侧分离开，翻瓣时，通过牙间隙将龈乳头翻到唇(颊)侧，并随唇侧龈瓣一起被翻起(图14-6)。

二、龈瓣的种类

在完成手术切El之后，要翻开牙龈瓣。龈瓣的种类包括全厚瓣和半厚瓣两种。

大多数情况下翻起的软组织瓣为粘骨膜瓣(mucoperiosteal flap)，也称为全厚瓣(fu11thickness flap)。用骨膜分离器进行钝分离，沿牙槽骨将骨膜连同龈瓣一同翻起，暴露病变区。在一些膜龈手术、或牙槽骨板很薄或有"骨开窗"等情况下，为了保护牙槽嵴避免因暴露而被过多吸收，可作半厚瓣(partial thickness flap)，即龈瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。如果手术设计为半厚瓣，在作切口时，切121深度达结缔组织层即可，不要切透骨膜达骨面；然后用锐利的11号或l5号刀片将龈瓣与下方的结缔组织和骨膜锐分离。半厚瓣的方法需要一定的技巧，并只适用于牙龈较厚处。

三、刮治和根面平整

用刮治器刮除暴露根面和病变处的肉芽组织。肉芽组织被刮净后，出血即可明显减少，术清晰。此时仔细检查根面，在直视下刮净牙根表面的牙石以及含有内毒素的牙骨质，即进行根面平整。多用手工刮治器，也可使用超声器械以提高效率，但手机及工作头必须已经过灭菌处理。

四、龈瓣的复位"- i㈣嚣H捌Ⅻ ；∞一"i在龈瓣复位前，用弯剪刀清除和修剪龈瓣内面尤其是龈乳头内侧残留的肉芽组织和上皮，

并适当修剪龈瓣外形，使颊、舌侧乳头处的龈瓣能对接，龈瓣的外形与骨的外形相适应并能覆盖骨面。修剪完毕后，用生理盐水冲洗创口，仔细检查无残留牙石及肉芽组织后，将龈瓣复位，用湿纱布在表面轻压2～3分钟，由根方压向冠方，挤压出多余的血液及空气，使瓣与骨面、牙面紧贴，其间仅有一薄层血块，从而避免术后形成死腔和感染，利于术后愈合。

根据手术的不同目的，可将龈瓣复位于不同的水平。

(一)复位于牙颈部 前牙区为了避免术后牙根暴露，应尽量保留牙龈，切口从龈缘的根方0．5～Imm处切人，或从龈缘作内斜切口，切除袋内壁上皮，在复位时将龈瓣复位于牙颈部，此即为常用的改良Widman翻瓣术(modified widmanflap)1图14-7(1)1。

改良Widman翻瓣术适用于前牙和后牙的中等或深牙周袋，不需作骨成形者。特点是能彻底除去袋内壁上皮及炎症组织；翻瓣仅达牙槽嵴顶端处，不作骨修整，龈瓣复位时应尽量将邻间骨覆盖，不使骨质暴露。这些措施均是为了减少骨的吸收，增加新附着的机会；手术结束时，健康的牙龈结缔组织能与牙面紧密贴合，有利愈合，而且牙龈退缩较少。

(二)复位于牙槽嵴顶处 在后牙区，为了尽量消除牙周袋，在角化龈有足够宽度的部位，可以从接近袋底和牙槽嵴顶处作内斜切Vl，切除一部分袋壁牙龈，降低龈瓣的高度并削薄龈瓣，龈瓣复位后位于牙槽嵴顶处的根面上，刚刚能将骨嵴顶覆盖浅，但牙根暴露较多。

具有此类特点的手术称为嵴顶原位复位瓣术(undisplaced flap)，适用于后牙消除中等深度及深牙周袋，以及需修整骨缺损者，也适用于因根分叉病变而需暴露根分叉者，但均必须有足够宽度的角化龈，才能避免手术切除袋壁牙龈时将角化龈全部切除。

(三)根向复位当深牙周袋底超过膜龈联合，而角化龈又较窄时，可从龈缘处作内斜切口和双侧垂直切Vl，翻起全厚瓣，刮治、清创后，将龈瓣向根方推移，复位在刚刚覆盖牙槽嵴顶的水平，加以缝合固定。其优点是既消除了牙周袋，使病变区(如根分叉区)充分暴露，易于自洁，同时又保留了角化龈，称为根向复位瓣(apica11y repositioned flap)[图14-7 (2)]。

根向复位瓣术适用于牙周袋底超过膜龈联合界者，以及因根分叉病变需暴露根分叉而角化龈过窄者。其特点为内斜切口距龈缘不超过lmm，尽量保留牙龈组织；必须作纵切口，并超过膜龈联合达移行沟处，以便于将瓣向根方复位；龈瓣复位至刚刚覆盖牙槽嵴顶处；选用悬吊缝合，将瓣悬吊至期望的位置，并选用塞治剂协助固位，防止龈瓣向冠方移位。

另外，为了使附着龈增宽，可进行半厚瓣的根向复位，将骨膜和部分结缔组织留在骨面，将半厚瓣复位在牙槽嵴的根方。创El愈合过程中，上皮爬向冠方，覆盖裸露的结缔组织，可增宽附着龈，并能避免牙槽嵴的吸收[图14-7(3)]。

(四)其他有时需将龈瓣作冠向复位、或侧向复位等，应用相对较少，主要用于膜龈手术中。