对龈瓣的缝合有多种方法，除牙间间断缝合外，较常用的是悬吊缝合法(sling suture)。其优点是利用牙齿来悬吊固定龈瓣，而不单纯靠颊舌侧的拉拢缝合，尤其适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣分别在所复位的水平紧密地贴合于牙与骨面，不易发生松脱或过大张力。

常用的缝合方法如下：

(一)牙间间断缝合牙间间断缝合(interrupted interdental suture)是在牙齿邻间隙处，将颊、舌侧龈乳头瓣直接拉拢缝合，适用于唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。可采用直接环形间断缝合(图14-8A、B)，也可采用8字形间断缝合(图14-8C、D)。间断缝合也可用于缝合龈瓣的纵行切口。

(二)悬吊缝合悬吊缝合(sling suture)是利用术区的牙齿来悬吊固定龈瓣，而不是简单的拉拢缝合。包括：

单个牙的双乳头悬吊缝合(single sling suture)：利用手术牙来固定其近中和远中两个龈乳头，可用于单侧翻瓣或双侧翻瓣时(图14-9)。

连续悬吊缝合(continuous sling suture)：又分为单侧和双侧连续悬吊缝合。当手术区涉及多个牙，且颊舌两侧的龈瓣复位高度不一致(如颊侧作根向复位瓣、舌侧为原位复位缝合，两侧高度不一致)，此时可用单侧连续悬吊缝合法，将颊、舌侧瓣分别固定于各自的水平；又如颊侧作翻瓣术，舌(腭)侧作龈切术，此时只需要缝合颊侧瓣，也可用单侧连续悬吊缝合(图14-10)。当颊舌侧龈瓣高度一致，则可用双侧连续悬吊缝合，应在近、远中两端的牙上环绕一周，以加强悬吊作用而避免拉扯对侧的龈瓣(图14-11)。

图双侧迁绥悬吊缝合

注意应在两端的邻牙上绕圈(见4、7)，以加强固定颊、舌侧龈瓣的作用

(三)水平褥式缝合 褥式缝合(mattress suture)是适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，为使龈瓣能更好地贴合骨面，可在该乳头处作一水平褥式缝合。此法可与连续悬吊缝合联合应用(图14-12)。

(四)锚式缝合锚式缝合(anchor suture)是适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合(图14-13)。注意进针处应尽量靠近牙齿，以使龈瓣紧贴牙面，避免愈合后在牙齿邻面的牙龈形成一V形缺口。

每种缝合完毕后，均应仔细检查龈瓣是否密贴骨面，龈缘有无卷曲，骨面是否均已覆盖，张力是否适中等，若牙龈发白则表示张力过大。还应在轻轻压迫龈瓣片刻后检查创口有无渗血。

六。牙周塞治

牙周塞治剂(periodontal dressin9或periodontalpack)是用于牙周手术后的特殊敷料，在牙周手术后将其覆盖在术区表面，可以保护创面，还可起到压迫止血、止痛和固定龈瓣的作用。但也有人报告，术后不用塞治剂，只要能控制菌斑，伤Kl也能正常愈合。塞治剂的种类、组成、调和及使用方法如下：(一)含丁香油的塞治剂 为粉、液两种成分调和后使用。粉剂成分包括氧化锌和松香，液体成分包括丁香油和麝香草酚，使用时分别取适量粉剂和液剂置于干燥无菌的玻璃板上，用调拌刀将小量粉剂分次逐渐加入与液体调匀，直至硬面团状，即可使用。使用时先将术区止血、隔湿，将塞治剂形成细长条状，贴压于术区表面，牵拉唇或颊部整塑成形，并让开系带，避免塞治剂硬固后妨碍系带的活动(图14-14)。为了达到更好的固定效果，也可用调将寨治剂搓制成多个小圆锥形，先从颊侧将圆锥形的小块塞治剂逐个放人牙间隙内压住龈乳头，然后再用一长的细条放在颊面，将各牙面的塞治剂连成一体，舌侧按同法放置，此法可保证将龈乳头贴附于骨面，有利愈合。如手术包括最后一个磨牙，则应将塞治剂弯成U形包绕远中。放置塞治剂后应立即牵拉唇、颊进行整塑，并除去多余的、妨碍咬合的塞治剂。注意勿将塞治剂挤入龈瓣下方而影响伤口愈合。

氧化锌略有杀菌作用和收敛作用，能保护组织；松香易溶于丁香油，与氧化锌固化后，具有粘性和韧性；鞣酸具有收敛作用；纤维素利于成形；麝香草酚具有杀菌作用；但丁香油具有浓郁的气味，偶有人对其过敏，且有人认为丁香油不利于组织愈合，因此，国外已使用不含丁香油的塞治剂。

(二)不含丁香油的塞治剂国外此类塞治剂已商品化，分装在两个软管中，一管含氧化锌、油脂、胶类及制霉菌素等混合物，另一管含不饱和脂肪酸和抑菌剂。将两组分挤出等长，混合后使用。操作方便，对牙龈组织无刺激，固化后柔韧适度，患者感觉舒适。

七、术后护理

术后24小时内在与手术区相应的面部间断放置冰袋，以减轻术后组织水肿。手术当天可刷牙，但不刷手术区。用0．12％或0．2％氯己定液含漱，每天2次，直至可以恢复正常刷牙为止，以利减少菌斑形成，应向患者说明在术后的第一个月内保持口腔及牙面清洁的重要性，菌斑堆积会导致创口发炎、延缓愈合，甚至使手术失败。若手术范围广，或进行骨成形、植骨等，可预防性口服抗生素4～5日。

一般术后一周除去塞治剂并拆线。去除塞治剂时，应先将塞治剂分割成若干小块，剪断与其粘连的缝线，然后再逐块拆除塞治剂。若创口愈合欠佳，可再敷塞治剂一周。拆线后即应对患者进行控制菌斑的指导，如牙间隙较大者可教以牙签或牙线的使用。

塞治剂去除后，正常情况下可见切口处有上皮覆盖，碰触后会出血，要注意保护这些上皮组织，避免损伤，不要探诊；还可见到在塞治剂放置区域的颊、舌粘膜表面，会覆盖一层食物及脱落上皮细胞等形成的灰膜或白膜，可用湿棉球轻轻清除。应注意检查有无残留菌斑牙石，尤其在邻面凹面和根分叉区，如有残留牙石，可能会有炎症形成，使愈合过程延迟。有些患者术后会出现根面敏感现象，数周后会渐渐消失。术后即刻牙齿动度也会增加，但4周后可恢复至术前水平。术后6周内勿探测牙周袋，以免破坏新附着过程。

术后可能出现的并发症及处理如下：

(1)术后持续出血：应去除塞治剂，检查局部出血点位置，可通过压迫法止血，必要时可采用电烧灼法止血。止住出血后重新放置塞治剂。

(2)术区牙齿咬合疼痛：塞治剂过多干扰了咬合，会引起咬合痛，去除多余的塞治剂即可；如有咬合高点，调骀可有助症状消除。也可能是由于炎症扩展至牙周韧带所致，一般会随着术后时间的延长症状逐渐消退，但如果症状逐渐加重，则应去除塞治剂，检查有无术区感染及残留牙石等局部刺激物，如术区感染有脓肿形成，应切开引流，并彻底清除残留的牙石。

(3)肿胀：在术后2天内，有些患者会在与术区相对应的面颊部出现软的无痛性肿胀，也可能出现淋巴结肿大，体温升高，而术区本身无异常，这是对手术过程的局部炎症反应，一般在术后第4天会渐渐消退。如果肿胀持续存在或加重，或出现疼痛，则应使用抗生素，如阿莫西林500m9，每日3次，连续服用一周，并嘱患者用热毛巾等间断热敷肿胀区域，有利于肿胀消退。有人报告，术后预防性使用抗生素，有助于防止术后感染和肿胀的发生。

(4)术后感觉虚弱无力：患者偶尔会在术后24小时内感觉虚弱、或有低热，这是手术过程引起短暂菌血症的全身反应。术前24小时开始服用阿莫西林500ra9，每8小时l次，连续服用至术后5天，可防止这种症状的发生。

(5)塞治剂脱落：应及时复诊，重新放置塞治剂。但也有学者认为，只要能保持口腔及术区清洁，良好地控制菌斑，也可不放置塞治剂。

一、术后的组织愈合

(一)组织学愈合过程翻瓣术后24小时内，龈瓣与牙面(或骨面)之间由血凝块连接，并且有大量中性多形核白细胞，渗出液也增多。

术后l"--'3天，上皮爬行至龈瓣边缘并达到牙面。

术后l周，结合上皮形成并附着于牙根面，瓣下方的血凝块已被来自牙龈结缔组织、骨髓腔或牙周膜的肉芽组织所替代。若龈瓣与牙(骨)面贴合不紧则肉芽组织形成较多，炎症较重，愈合也慢。

术后2周，胶原纤维开始形成，并与牙面平行。此时牙龈外观虽已接近正常，但因胶原纤维尚不成熟，故龈瓣与牙面的连接仍较脆弱。

术后3～4周时，上皮和结缔组织的重建均已完成，龈沟内有正常上皮衬里，结合上皮形成，牙槽嵴以上的牙龈纤维也已呈功能性排列。

手术后牙槽骨的愈合过程取决于手术当时骨的暴露程度、是否做骨成形、术后骨面是否严密覆盖等因素。全厚瓣手术时骨面暴露，术后1～3日时骨面有表浅的坏死，随后有破骨细胞性吸收，在术后4～5天达高峰，然后逐渐减轻，导致约0．5～lmm的骨吸收。在邻面的牙槽间隔区，这种骨吸收日后可以修复，而在颊舌面则因骨板厚而无松质骨，难以修复，导致最终的少量骨丧失，即使在未做骨修整的区域亦如此。在进行骨成形或术后龈瓣未能严密覆盖骨面者，骨的坏死和炎症较重，骨嵴高度降低，此后可有修复和改建，在术后3～4周达高峰，修复过程也可长达72天。有人报告半厚瓣法虽然将骨膜和一部分结缔组织留在骨面，但若该结缔组织太薄或骨膜直接暴露，则其后果与全厚瓣无异。只有在牙龈较厚时，半厚瓣的愈合过程才能比全厚瓣缩短。

(二)愈合方式牙周治疗的主要目的之一是将牙周袋变浅或消除，手术治疗是主要方法之一。治疗后的愈合转归有下列几种方式，它们常常是数种兼有的。

1．龈缘位置移向根方，牙根暴露 手术中牙周袋壁被切除或龈瓣被根向复位、以及术后牙龈组织的炎症水肿消退，这些都使得临床上牙龈缘位置退向根方，牙根暴露，从而使牙周袋变浅或消失。这种结局有利于患者自我控制菌斑，保持牙龈的健康，但在前牙影响美观。

2．炎症消退，探诊深度减少结缔组织内的炎症浸润消退，胶原纤维新生，使组织致密，探针不再能穿透结合上皮而进入结缔组织内，另外，组织致密也使袋壁变紧，探诊时探针不易探入，均使得临床探诊深度减少。

上述两种情况虽使袋变浅或消失，但新形成的龈沟底均仍位于治疗前的水平，牙周附着并未增加。

3．长结合上皮愈合袋深度变浅或消失，在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之问有一层长而薄的结合上皮，称为长结合上皮(10ng junctional epithelium)[图14-15(3)]，有研究证明，其与牙根面之间的连接是以半桥粒体和基底板的方式连接。这种愈合方式称为长结合上皮愈合。在菌斑控制良好的情况下，该处牙龈可以长期保持健康，只是由于根面有上皮覆盖，使新附着不能形成。临床上牙龈无炎症，龈沟也浅，临床探诊有附着获得，牙槽骨也可有一定程度的新生(bone fi11)，但组织学观察证明，在长结合上皮下方的结缔组织中只有与牙根面平行走向的胶原纤维，却无功能性排列的牙周膜纤维，并非真正的附着水平增加(attach-ment gain)。这种愈合是翻瓣术后最常见的愈合方式。

图14-15新附着和长结合上皮愈合(1)术前，骨下袋 (2)术后当时，箭头示愈合过程细胞的来源(上皮、结缔组织、骨、牙周膜) (3)长结合上皮愈合，箭头示结合上皮位于术前水平，虽有部分新骨形成，但无新牙周膜 (4)有部分新附着形成，箭头示结合上皮附着位置比术前更向冠方

4．新附着(new attachment) 新附着是指在原来已暴露于牙周袋内的病变牙根面上有新的牙骨质形成，其中有新生的牙周膜纤维埋人，这些纤维束的另一端埋人新形成的牙槽骨内，形成新的有功能性的牙周支持组织，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方[图14-15(4)]。这是理想的愈合方式。它不同于再附着(re-attachment)，再附着是指在原来未暴露于牙周袋内的正常牙根上，因手术或创伤等使正常的牙周附着结构被急性破坏后，原来的胶原纤维与牙骨质、牙槽骨重新附着的过程。在翻瓣术中，为了扩大视野和操作，常需将切1：I延伸到正常的邻牙，当龈瓣复位后的愈合过程中，这些原本正常的邻牙处可发生再附着，但牙槽嵴顶也会有少量吸收。

在翻瓣术后的愈合过程中，龈瓣与根面之间首先由血凝块连接，之后牙龈上皮、牙龈结缔组织、牙周膜、牙槽骨四种来源的细胞先后向根面生长贴附[图14-15(2)]，最终的愈合方式取决于上述四种细胞的生长速度及条件。一般情况下，上皮生长最快，首先占据了根面，形成长结合上皮愈合，并阻止了其他组织与根面贴附，因此这是最常见的愈合方式。牙龈结缔组织细胞的生长速度仅次于上皮细胞，如果这类细胞有条件首先接触根面，则可形成与根面平行的胶原纤维，而且容易发生牙根吸收。骨髓细胞生长速度最慢，若有条件接触根面，则较容易发生骨固连(ankylosis)或牙根吸收。上述两种愈合方式几乎见不到。牙周膜细胞的生长速度慢于上皮和结缔组织，只在袋底附近的牙周膜细胞能优先占据根面，但机会很少，如果牙周膜细胞能够优先向冠方生长，占据根面，其中的前体细胞(progenitor ce11s)能分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，在根面沉积新的牙骨质，形成新的牙周膜纤维埋人其中，胶原纤维的另一端埋入新形成的牙槽骨中，形成新附着性愈合，是最理想的愈合方式。然而在临床上常规翻瓣术后很少获得新附着。

(三)有利于组织愈合的措施

1．彻底切除袋内壁上皮，防止上皮过早地与牙面接触而形成长结合上皮。

2．术中尽量少暴露骨面，或缩短其暴露时间，手术结束时应尽量将龈瓣覆盖骨面，以减少骨吸收。改良Widman法有此优点。

3．根面平整要彻底，尽量保留近牙槽嵴处根面上健康的残余纤维。4．龈瓣复位后要轻压片刻，使其密贴牙面，减少血块厚度。

5．术后防止感染及防止龈瓣从牙面剥离或撕裂。