由于根分叉区的特殊解剖条件，洁治和刮治术很难彻底清除根分叉区的牙石、菌斑，也难于进行长期有效的菌斑控制，因此往往需要进行手术治疗。手术治疗的理想目标是建立新附着，使根分叉病变完全愈合。然而，由于病情不同，并非所有的病例都能达到这一理想的效果。因此，根分叉病变手术治疗的次级目标包括去除根分叉部位的牙石、菌斑，建立便于进行自我菌斑控制和维护治疗的良好解剖结构。对不同程度的根分叉病变应选用不同的手术方法。一、根分叉病变治疗方法的选择

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1度根分叉病变 建议使用洁治、刮治、根面平整治疗，如果根分叉区有釉质突起、或需用骨成形术形成根分叉区的纵沟使牙龈能更好地贴附，也可采用根向复位瓣术。

Ⅱ度根分叉病变下颌磨牙的Ⅱ度根分叉病变可考虑植骨术、引导性组织再生术或二者联合治疗，以期获得新附着。难以获得新附着性愈合的深Ⅱ度根分叉病变可考虑根向复位瓣术等，消除牙周袋，暴露分叉区，建立便于进行自我菌斑控制的良好解剖结构。也有人主张采用根分叉成形术、隧道成形术，但易造成牙根敏感和根面龋，应慎用。

Ⅲ度根分叉病变常用截根术、半牙切除术或分根术治疗，或者拔牙。

根向复位瓣术见本章第三节，植骨术、引导性组织再生术见本章第五节。本节主要介绍截根术、半牙切除术及分根术。

二、截 根 术

截根术(root amputation，或root resection)是指将患根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一或两个牙根截除，消灭分叉区病变，同时保留牙冠和其余的牙根，继续行使功能。常用于磨牙的Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变。

(一)适应证

1．多根牙的某一个或两个根(上颌磨牙)的牙周组织破坏严重，且有Ⅲ度或Ⅳ度根分叉

病变，而其余牙根病情较轻，牙齿松动不明显者。

2．磨牙的一个根发生纵裂或横折，而其他根完好者。

3．磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管不通或器械折断不能取出，影响根尖病变的治愈者。

4．牙周一牙髓联合病变，有一根明显受累，患牙可以进行彻底的根管治疗。

术前应对患牙作牙髓治疗，并调骀以减轻该牙的骀负担，也可缩减牙冠的颊舌径。患者必须已经掌握正确的菌斑控制方法，否则手术的长期疗效必定不佳。

选择适应证时还应考虑下列因素：①牙根的长度和形态：若病变较轻而能保留的牙根过短或牙根弯曲，手术后该牙根不足以支持牙齿行使功能者，不适合截根术。②根柱(从釉牙骨质界到分叉处的距离)的长度：根柱短的牙适合截根术，且操作容易；相反，根柱长、分叉部位接近根尖区的牙，不适合截根术。③根分叉的角度、有无牙根融合：根分叉的角度大，易于治疗和手术；分叉角度小，操作难度增加，如牙根部分融合，则不适于截根术。④余留根周围支持组织的量：支持组织量少，不足以支持牙齿，则不适合截根术。⑤牙齿动度：如牙齿动度已

超过Ⅱ度，则不适合截根术治疗。⑥术后牙间隙刷等口腔清洁用具能否进入根分叉区：这将会影响术后口腔卫生的维护，如不能进入根分叉区进行清洁，无法进行术后的维护，则不适合截根术。⑦保留的患根需可进行彻底的根管治疗。

(二)手术方法

1．作内斜切口及垂直切口，常规翻瓣，充分暴露分叉区，彻底清创、根面平整。

2．截根。用灭菌的涡轮手机，安装细裂钻(最好为金刚砂钻)，在分叉的水平将患根截断并取出，注意要将分叉处完全切去，切忌残存树桩状的根面倒凹。修整截根面的外形，使从分叉区到牙冠接触区处形成流线形斜

图14-19截根术

(1)用高速细裂钻将患根截断(2)患根切断后，箭头示应修整的外形 (3)断面应成流线形，消除根分叉处的倒凹 (4)修整后的截根面面，类似固定桥桥体的外形，以利于日后保持口腔卫生(图14-19)。

3．断面根管口倒充填。在断面暴露的根管处备洞，用银汞合金倒充填，注意不要将银汞碎屑掉人伤口内。为了手术方便和缩短时间，可在做牙髓治疗时，将需截除根的根管口稍扩大加深，从髓腔内填入银汞合金，以省去截根过程中的倒充填术。

4．将根分叉深部及拔牙窝内的病变组织刮净，必要时修整不规则的骨嵴外形。5．清洗创面后，将龈瓣复位缝合，尽量覆盖截根区的创面。放置塞治剂。

如果在进行翻瓣等手术过程中，临时发现有重度受累的牙根必须作截根术，而未能于术前预先进行根管治疗者，此时可先行截根术，摘除断根，将余留断面作固位型，用氢氧化钙糊剂直接盖髓后充填，术后定期复查牙髓状态，牙髓活力可能保持一段时间后逐渐退变或坏死，届时再作根管治疗。

(三)截根术后的愈合及护理截根术后即刻，患牙会有较明显的松动，应嘱患者尽量不用患牙咀嚼，约3～4周后患牙将逐渐恢复到术前的稳固度。截根后牙槽窝的愈合与拔牙窝愈合过程相同。粘骨膜瓣的愈合与翻瓣术相同。

截根术后最可能发生的并发症是余留牙根的牙周破坏继续加重或根折。根折的主要原因是患牙支持作用减少，受力方向改变，原有的轴向力变为侧向力，对患牙造成创伤；或术前未作调胎；或根管治疗过程中造成根管壁过薄，或根管有内吸收后导致牙根脆弱而根折。

有研究显示，截根术后的牙齿通过简单的牙周维护治疗能长期保留，并能成功地行使功能。长期成功治疗的关键是正确的诊断、适应证的选择、患者良好口腔卫生的维护、以及正确的手术操作和修复。

三、分 根 术

分根术(root separation)仅适用于下颌磨牙。是将下颌磨牙连冠带根从正中沿颊舌方向截开，使其分离为近中、远中两半，形成两个独立的类似单根牙的牙体。这样能较彻底地清除根分叉区深在的病变组织，消除该处的牙周袋，也消除了原有的根分叉病变，有利于菌斑控制和自洁。被切割后暴露的牙本质和牙骨质部分，可用全冠修复体将之覆盖，以减少患龋的可能。

(一)适应证

1．下颌磨牙根分叉区Ⅲ度或Ⅳ度病变，局部的深牙周袋不能消除者。

2．患牙两根周围有充分的支持骨，牙无明显松动。

(二)手术方法

1．术前先进行根管治疗，髓室内用银汞合金充填。

2．内斜切口尽量保留龈缘组织尤其是根分叉处，以利于形成术后两个"单根牙"间的龈乳头。可在近、远中作垂直切口。

3．翻开全厚瓣，充分暴露分叉区，并刮除病变组织。

4．使用金刚砂钻或涡轮裂钻，从正对根分叉部位沿患牙牙冠的颊舌向发育沟切开，分为近、远中两半(图14一ZO)。形成两个独立的单根牙，修整近、远中两半牙体的外形。

5．彻底清创，刮除深部的病变组织。冲洗、止血，龈瓣复位、缝合。放置牙周塞治剂。伤口愈合期间最好制作暂时冠，以利形成牙间乳头，待6～8周后进行牙冠修复。

四、牙半切除术

牙半切除术(tooth hemisection)又称半切除术，是将下颌磨牙的牙周组织破坏较严重的一个根连同该半侧牙冠一起切除，而保留病变较轻或正常的半侧，成为一个"单根牙"，从而消除根分叉病变。

(一)适应证

1．下颌磨牙根分叉病变，其中一根受累，另一侧较健康，有支持骨，不松动，并能进行根管治疗者。

2．需留作基牙的患牙，尤其当患牙为牙列最远端的牙时，保留半个牙可作为修复体的基牙，避免作单端修复体。

(二)手术方法

1．术前进行根管治疗，髓室内以银汞合金充填。

2．切口、翻瓣同截根术。如根分叉已完全暴露，也可不作翻瓣。

3．使用金刚砂钻或涡轮裂钻，将患牙从牙冠向根分叉部位分为近远中两部分，切割的位置可稍偏向患侧处，以多保留健侧的冠根(图14-21)。

图14-21牙半切除术

(1)磨牙根分叉病变，其中一个根牙周组织破坏严重

(2)牙半切除术

4．拔除患侧冠根，刮净拔牙窝及原根分叉区的病变组织，必要时作骨修整。

5．修整保留侧的断面边缘，形成良好的牙体外形。

6．龈瓣复位缝合。

7．伤El完全愈合后，进行牙体或牙列的修复。

第八节牙冠延长术

在临床上，当牙冠折断或龋坏达龈下时，会影响修复体的制作，常常因此而导致拔牙，如此时能将临床牙冠延长，则会为制作良好的修复体创造条件，从而避免拔牙。临床牙冠延长的力-法包括手术方法和正畸法，手术方法即为牙冠延长术。牙冠延长术(crown lengthening surgery)是通过手术的方法，降低龈缘位置、暴露健康的牙齿结构，使l临床牙冠加长，从而利于牙齿的修复或解决美观问题。

正常情况下，从龈沟底到牙槽嵴顶的距离是恒定的，该距离称为生物学宽度(biological width)，包括结合上皮和牙槽嵴顶冠方附着于根面的结缔组织，宽度一般为2mm左右。牙冠延长术的基本原理是用翻瓣术结合骨切除术，降低牙槽嵴顶和龈缘的水平，从而延长临床牙冠，同时保持正常的生物学宽度。如果只作牙龈切除术，不去除部分牙槽嵴，则往往会在术后修复体尚未完成时牙龈又重新生长至术前水平，或在修复体完成后出现牙龈增生、红肿等炎症表现及牙槽骨吸收，这种现象的出现主要是由于单纯切除牙龈不能满足生物学宽度的要求所致(图14-22)。

2．探明牙断端的位置及范围，估计在手术去骨后龈缘的位置，设计切口。如为前牙，应考虑使术后龈缘位置与邻牙相协调；如为前牙美容的牙冠延长术，切口位置应遵循牙龈的生理外形，注意中切牙、侧切牙及尖牙的不同牙龈高度(图14-23)。

3．根据术后龈缘的新位置而确定内斜切口的位置。若附着龈宽度不足，则需采用根向复位瓣术。

4．翻瓣，并除去被切除的牙龈，暴露根面或牙根断面。

5．进行骨修整，切除部分支持骨，使骨嵴高度位置能满足术后生物学宽度的需要，一般骨嵴顶需降至牙断缘根方至少3mm处(图14-24)。在骨修整时，还需注意使该处的骨嵴高度与其他部位及邻牙的骨嵴逐渐移行，不可有明显的悬殊，这样才能在术后获得良好的牙龈外形。骨切除时常使用高速涡轮钻8号圆钻或骨凿。

图14-24牙冠延长术

(1)翻瓣后露出牙断缘与骨嵴顶的关系 (2)修整骨嵴顶，使其在牙断缘

根方至少3mm，并与其他部位和邻牙的骨嵴逐渐移行

若为改善露龈笑的美容手术，骨嵴应在釉牙骨质界下方2ram，使得术后牙龈缘位于釉牙骨质界的冠方Imm。若是特殊情况需暴露更多的临床牙冠，也可进一步降低骨嵴位置，但这类病例在术后必须进行全冠的修复，以达到美观目的。另外，还应注意中线两侧牙齿的龈缘位置要左右对称。

6．彻底进行根面平整，去除根面上残余的牙周膜纤维，防止术后形成再附着。

7．修剪龈瓣的外形和适宜的厚度，龈瓣过厚会影响术后牙龈缘的外形，如过薄会出现牙龈退缩。然后，将龈瓣复位缝合于牙槽嵴顶处水平。一般采用牙问间断缝合，必要时可配合水平或垂直褥式缝合。如为根向复位瓣术，则需采用悬吊缝合。

8．在冲洗、压迫、止血后，观察龈缘的位置及牙齿暴露情况，然后放置牙周塞治剂。9．术后护理等事项与翻瓣术和骨切除术相同。

四、术后修复的时机

牙冠延长术后修复体的制作，应待组织充分愈合、重建后再开始，不宜过早。一般在术后4～6周组织愈合，龈缘位置基本稳定，在术后6周至6个月时，仍可有<1mm的变化。因此最好能够在手术后1～2周时先戴临时冠，永久修复体最好在术后6周再开始，涉及美容的修复应至少在术后2个月后开始。如果过早修复，往往会干扰组织的正常愈合，并在组织充分愈合后导致修复体边缘的暴露。