膜龈手术(mucogingival surgery)是多种牙周软组织手术的总称，它们涉及附着龈、牙槽粘膜、系带或前庭沟区。这些手术也包括在牙周成形手术(periodontal plastic surgery)之内。膜龈手术的目的是：

1．增加附着龈的宽度，以支持龈缘。附着龈的宽度因人而异、因牙位而异，其正常范围在1～gmm之间。由于其表面为角化上皮，一般认为较宽的附着龈有保护作用，并有利于口腔卫生措施和菌斑控制。但文献报告，若能认真控制菌斑，即使附着龈很窄或无附着龈者，也能保持健康的牙周组织。然而，对于口腔卫生不够理想者，则需要一定宽度的附着龈。附着龈过窄时易受附近牙槽粘膜及肌肉的牵拉而使龈缘与牙面分离。附着龈过窄还常伴有前庭过浅，有碍口腔卫生的保持和佩带可摘义齿。可用手术方法增宽附着龈或加深前庭沟。

2．用龈瓣覆盖因牙龈退缩造成的个别牙的裸露根面。3．用系带成形术矫正系带或肌肉的附着异常。

可根据不同情况选用下列手术。

一、游离龈瓣移植术

游离龈瓣移植术(free gingival graft)是将自体健康的角化牙龈组织移植到患区，以加宽附着龈，加深前庭沟。较多用于下前牙多个牙齿的唇侧。

(一)适应证

1．附着龈过窄，附近牙槽粘膜及肌肉的牵拉使龈缘与牙面分离者。

2．附着龈过窄并伴有前庭过浅，有碍口腔卫生的保持和佩带可摘义齿者。3．个别牙唇侧龈退缩致附着龈过窄或几乎无附着龈者。

(二)手术方法

1．常规消毒，局麻时注意勿将麻药注入受瓣区，可用传导阻滞麻醉或术区四周浸润麻醉。2．受瓣区准备沿膜龈联合作水平切口，勿切透骨膜，切口长度根据所需治疗的牙位数决定，可长达3～4个牙位。锐分离切口根方的牙龈，保留骨膜和部分结缔组织在骨面上，将半厚瓣推向根方，瓣的边缘缝合固定于根方的骨膜上，形成一个受瓣的创面[图14-25(1)(2)(3)]。用锡箔剪成受瓣区大小及形状，然后用浸有生理盐水的纱布覆盖创面。

3．供区取龈瓣选择上颌前磨牙至第一磨牙腭侧的角化牙龈，距龈缘约2～3mm处[图14-25(4)]，用l5号刀片按锡箔形状作浅切Vl，用锐剥离切取游离瓣，从一侧锐剥离少许后，可穿进一针并留长线以便牵引此瓣，继续锐剥离。切取的半厚瓣厚度以1．o～1．5mm为宜，包括角化上皮及其下方少许结缔组织。薄的游离瓣有利于与受瓣区密贴，并于移植后的最

图'l4-25游离龈瓣移植术

(1)膜龈联合处切口 (2)分离半厚瓣，将瓣向根方推移 (3)将移位后的半厚瓣缝合固定于相应的骨膜上 (4)供瓣区取瓣 (5)移植后缝合固定初期内靠受区的组织液提供营养，过厚不利于营养的提供，且造成供瓣区过深的创面。若切取的游离瓣较厚，应进行修剪，除去游离龈瓣上带有的腺体和脂肪组织。

4．龈瓣的移植与缝合将游离瓣移植并缝合于受瓣区，缝合前应清除受瓣区的血凝块，使移植瓣能与受区的结缔组织紧贴，并避免卷边，以利愈合。缝合时用细针和细线(5一o)尽快将游离瓣的两角缝于受瓣区冠方端的骨膜上，只缝1～2针使其固位即可，根方不缝使呈"垂帘"状[图14-25(5)]。尽量减少移植瓣的操作和损伤。用湿纱布轻压1～2分钟，排除瓣下的积血和空气，表面置油纱布或碘仿纱布、锡箔，然后放牙周塞治剂。移植瓣必须固位良好，以利愈合。供瓣区也放碘仿纱布，缝合固定或用塞治剂保护伤El。

5．术后3天内应避免瓣或唇(颊)剧烈活动，以免使瓣移位，妨碍愈合。术后10天拆线，必要时可再放塞治剂1周，指导患者保持良好的口腔卫生。

(三)术后愈合过程游离瓣的成活取决于结缔组织能否在短期内与受瓣区的组织愈合。在术后即刻游离瓣靠受瓣床处的血浆渗出物来维持营养和水分。第2～3天时开始有血管长入瓣内并与残存的部分毛细血管吻合，瓣中心的血管最后生成，约需10天。同时有结缔组织的纤维连接。约从术后14天开始，移植瓣中的血管数目减少至正常，组织逐渐成熟，上皮角化层形成。大多数病例的游离瓣在移植后初期上皮发生退变和坏死，由受瓣区边缘处的上皮爬行将其覆盖约需4天，第7天时有上皮钉突形成。显微镜下组织的完全愈合根据移植瓣厚度的不同约需10～16周。愈合后移植瓣的颜色质地虽为正常，但在数月之内仍会与周围原有的牙龈有明显的区别，略微发白或厚些。

不管是游离移植瓣或侧向转移瓣，在愈合后均会有一定程度的收缩。术后24周时，覆盖牙根面的瓣约收缩25％；覆盖于骨膜上者则可收缩约50％，在最初的6周中收缩最剧。

近年来由于手术的复杂性以及术后的收缩，再加上人们认识到附着龈宽度对口腔卫生良好并非十分重要，故这类手术已作的不多。

二、侧向转位瓣木

侧向转位瓣术(1atera11y positioned flap)是利用相邻牙的健康牙龈形成带蒂的龈粘膜瓣，向牙龈退缩病变区转移，以覆盖裸露根面的手术方法。用以治疗个别牙较窄的牙龈退缩。

(一)牙龈退缩的分度牙龈退缩可造成个别牙或多个牙牙根裸露，影响美观，还伴有附着丧失，角化龈变窄。Mi11er于1985年将牙龈退缩使牙根暴露的病损进行了分类(图14-26)：

工类：龈缘退缩未达到膜龈联合处，邻面无牙槽骨或软组织的丧失。

Ⅱ类：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，但邻面无牙槽骨或软组织的丧失。

Ⅲ类：龈缘退缩达到或超过膜龈联合，邻面牙槽骨或软组织有丧失，位于釉牙骨质界的根方，但仍位于唇侧退缩龈缘的冠方。

Ⅳ类：龈缘退缩超过膜龈联合，邻面骨丧失已达到唇侧龈退缩的水平。

对于工类和Ⅱ类龈退缩，可采用GTR治疗、侧向转位瓣术或上皮下结缔组织瓣移植术来治疗，如达到预期的效果，可获得根面的完全覆盖；对Ⅲ类龈退缩，根面可获得部分覆盖；IV类龈退缩则不是适应证。

(二)适应证 个别牙的唇侧龈裂或牙龈退缩，部分牙根暴露但暴露面较窄，邻牙的牙周组织健康，附着龈较宽，牙槽骨有足够高度和厚度，前庭沟深度足够，可供给龈瓣，并能侧向转移以覆盖裸露的根面。

(三)手术方法

1．受瓣区的准备 沿着牙龈缺损区的龈边缘约0．5～lmm处作一V形或U形切口，将所暴露根面周围的不良龈组织切除。注意切l：1线一定要在健康组织上(图14-27)。刮除根面与骨之间的一部分牙周膜，开放牙周膜间隙，以利于细胞爬行附着根面。牙根面若较凸，可略磨

平，以利瓣贴合。

2．供瓣区的准备 测量受瓣区缺损的宽度，在患牙的近中或远中形成一相当于受瓣区1．5～2倍宽的半厚瓣，如牙龈较薄也可为全厚瓣，高度与受瓣区相同。一般在距受瓣区创面包括2个牙龈乳头处，在健康牙龈上作垂直于骨面的纵行切口，翻起粘骨膜瓣，将此瓣侧向转至受瓣区覆盖根面。如瓣的张力较大，可在切口的基底远端处稍延长作松弛切口，以增加带蒂瓣的活动性，便于转移(图14-27)。

3．清洗创口，修剪牙龈乳头使与受瓣区的舌侧龈乳头相对应，即可缝合。为防止瓣滑向根方，可用悬吊缝合。在受瓣区以及供瓣区遗留的裸露创面或骨面表面置油纱布、碘仿纱布、或锡箔后，放置塞治剂。

当牙根暴露区的近远中径太宽，单侧瓣太窄不能完全覆盖时，则可在近中和远中邻牙各转一带乳头瓣，两瓣在受瓣区中线处缝合。有时两瓣连接的龈缘处需用悬吊缝合，然后放置牙周塞治剂。也有将此法称为双乳头转位瓣术(double papi11a flap surgery)。

三、上皮下结缔组织瓣移植术

下结缔组织瓣移植术(subepithelial connective tissue graft)是20世纪80年代提出的一种旨在覆盖裸露根面的膜龈手术。其特点是将带蒂的半厚瓣与自体的游离结缔组织瓣相结合，治疗单个牙或多个牙的宽而深的牙龈退缩。将取自腭部的结缔组织移植于受植区翻起的半厚瓣的下方，有利于移植物的成活，并提高覆盖成功率。供区的创面小，愈合快。

这种手术的操作难度较大，然而成功率较高，术后牙龈退缩较少。有研究报道，这种手术与游离龈瓣移植术相比，造成的腭侧伤口小，术后牙龈的颜色与邻牙区也更相近，美观效果更好。因此，这种手术的应用逐渐增多。

(一)适应证单个牙或多个牙的Mi11er l类和Ⅱ类牙龈退缩，尤其是上颌牙。Ⅲ类龈退缩，根面只能获得部分覆盖。牙龈有一定的厚度，能作半厚瓣，且具有充足的血供。

(二)手术方法

1．受瓣区 在被治疗牙的唇面距龈乳头顶部约2mm作一水平切口，应注意不包括龈乳头。在水平切口的近、远中末端作两个斜向纵切口，切口超过膜龈线。锐分离制备半厚瓣，直至半厚瓣能无阻力地复位至釉牙骨质界处[图14-28(1)]。彻底刮净受瓣区根面，降低其凸度。

图14-28上皮下结缔组织移植术

(1)翻起半厚瓣，暴露退缩区 (2)在供区作两个平行的水平切口，然后翻起半厚瓣，切取一块足以覆盖受区根面及结缔组织床的移植结缔组织，其表面带有窄条上皮 (3)将上皮下结缔组织瓣固定缝合于受区，窄上皮带应位于釉牙骨质界的冠方。箭头示上皮 (4)将受区的半厚瓣尽量向冠方复位，以覆盖移植物。作褥式缝合，使瓣与移植物密贴。箭头示上皮

2．供瓣区 从上颌前磨牙及磨牙的腭侧供瓣区切取上皮下结缔组织瓣。在切取前用注射器针头估计粘膜可获得的厚度。在供瓣区作矩形的三个切口，并翻起一个半厚瓣，从瓣下方切取一块大小合适的结缔组织，其表面带一窄条上皮，随结缔组织移植至受瓣区[图14-28(2)]。

3．将带窄条的结缔组织瓣立即放在受瓣区，覆盖根面，将窄上皮放在患牙的釉牙骨质界处或其冠方，用可吸收缝线将其缝合固定在骨膜和被保留的龈乳头处[图14-28(3)]。随即将受瓣区的半厚瓣冠向复位，覆盖住结缔组织瓣至少1／2～2／3，缝合固定[图14-28(4)]。4．将供瓣区翻起的半厚瓣复位缝合，可达一期愈合。

5．术区覆以锡箔和牙周塞治剂，以保护术区伤口。6．术后一周拆线。

四、系带修·整术

系带是粘膜折叠所形成的，其中通常包含一些肌纤维。系带将唇、颊或舌连接于牙槽粘膜和(或)牙龈及其下方的骨膜。如果系带附着位置过于靠近龈缘，则当唇或颊活动时可牵拉龈缘，使该处易于堆积菌斑等刺激物，较易形成或加重牙周袋，也会妨碍翻瓣术的愈合，因此应进行系带修整术(frenotomy)或系带切除术(frenectomy)。前者是将系带切断以改变其附着位置、不致妨碍龈缘；而系带切除术则将系带连同它与骨面的联系一起切除，例如上中切牙之间因粗大的唇系带相隔而出现较大间隙时可用此术。

(一)适应证

1．系带附着位置过于靠近龈缘，牵拉龈缘与牙齿分离者，或影响翻瓣术愈合者。2．系带粗大并附着至龈缘处，致使上中切牙出现问隙者。

(二)手术步骤

1．局部浸润麻醉。

2．用止血镊夹住系带，镊喙方向直指移行沟。

3．在镊喙的上、下两侧各作一切口直达移行沟。两切口之间呈V形，止血镊所夹部分即被切除。

4．钝剥离创口下的纤维组织，使系带完全松弛，创口呈菱形(图14-29)。

5．沿系带纵行方向作间断缝合，如中问张力大，可作褥式缝合。压迫止血。

6．一周后拆线。

系带切除术常可与翻瓣术或游离龈瓣移植术同时进行。