随着城市建设的发展、交通的日益繁荣，各种外伤病例迅速增加，如何对口鼻瘘患者进行口腔护理是配合和支持治疗、促进患者康复不可忽视的关键步骤。我科2004年10月一2006年5月共收治外伤性口鼻瘘6例，应用“三步法”对外伤性口鼻瘘患者实施了口腔护理干预，取得了满意的效果，现报道如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　1．对象。本组外伤性口鼻瘘患者6例，男5例，女1例。年龄20～56岁，平均年龄36．7岁。伤后可进流食者4例，无法进食者2例(其中上腭缺损面积达2／3者1例)。全部病例均合并有颌面部的多处损伤。
　　
　　2．方法。对本组患者采用“三步法”，即口腔冲洗一擦刮一冲洗的方法进行口腔护理。嘱患者取坐位并头前倾位或侧卧位，收液器置于患者口前下方或侧卧时置于颌下，请患者配合手托收液器。第一步：用带管注射器吸取甲硝唑漱口液若干进行口腔湿润冲洗。其意义是使附着于口腔黏膜及齿龈上的黏液痂松动、牙菌斑湿化便于清除。第二步：用血管钳钳夹蘸有甲硝唑漱口液的棉球进行口腔仔细刮擦，必要时借助手电光源和口镜进行操作。由于上腭瘘口周围的黏液菌斑以及口腔外伤血痂黏液的混合物、牙菌斑难以冲洗干净，必须通过耐心、细致的刮擦才能达到清洁的目的。第三步：再冲洗 在充分刮擦后，用冲洗器吸取氧化电位水进行口腔再冲洗，尤其对瘘口及瘘口周围和牙间隙要反复冲洗。其目的是将刮擦后遗留的软垢、残渣通过水冲力彻底清除，在进行口腔清菌的同时达到口腔保湿的作用。
　　
　　结 果
　　
　　经过“三步法”干预后，本组患者口腔外观清洁，异味明显减轻，患者主观感觉舒适，食欲得到改善，提高了患者对护理行为的满意性评价。
　　
　　护 理
　　
　　1．护理人员的再学习。多年来传统的口腔护理方法很大程度上约束了护士的思维，而传统的口腔护理方法又存在着一定的局限性，其不易清除牙缝内软垢和皱襞处的分泌物，也不易达到完全湿润口腔黏膜的作用? ，因此并不适用于所有患者的口腔护理。而口鼻瘘患者的口腔护理更具有特殊性，所以，改变护理人员口腔护理理念，进行再学习是做好口鼻瘘患者口腔护理干预的关键。
　　
　　2．做好操作前指导。由于口鼻瘘患者口腔护理的特殊性，操作时间相对较长，需要患者给予一定的配合。因此，在操作前必须向患者说明操作步骤、各种器具的用途，告诉患者在口腔清洗过程中可能会触及到口内伤口产生疼痛，但可以忍耐；在冲洗时部分液体流入鼻腔可能产生不适，只要配合做好正确的体位和屏气动作就可减少操作过程中带来的不适感，以取得患者的理解与配合。
　　
　　3．口腔护理的用物准备。甲硝唑漱FI液(甲硝唑、羟苯乙酯、薄荷醑、蒸馏水)、氧化电位水、20 m1注射器连接一次性输液器管15 cm、广口收液器具、手电简、口腔护理包。
　　
　　讨 论
　　
　　1．外伤性口鼻瘘FI腔护理干预的意义。由于外伤性口鼻瘘患者口腔功能部分或全部丧失，产生张口或闭口困难，使口腔黏膜干燥，唾液减少，而患者紧张焦虑的情绪也会使口腔黏膜干燥,使口腔自净作用和黏膜的抵抗力减弱，使鼻腔内黏稠分泌物经瘘口流入口腔，造成口腔二次污染。由于外伤造成的疼痛、口腔各部运动受限，患者自行清洁口腔的能力降低，甚至抵制口腔护理，使口内感染、黏膜溃疡、口臭等并发症发生的机会增加。本组1例患者因坚决拒绝口腔护理干预，而发生口腔黏膜大面积溃疡，从而增加了痛苦，也延长了住院时间。
　　
　　2．口腔护理干预“三步法”对意识清醒、复杂性口腔损伤患者具有积极的作用。传统单纯的口腔擦洗法无法对瘘口及口咽区等特殊部位进行彻底清洁，而“三步法”较好地解决了口腔科患者口腔难以清洁、易发生黏膜溃疡、口臭而影响食欲的问题。本组选用的甲硝唑漱FI液具有良好地抗FI腔厌氧菌活性的作用，但由于其性味苦涩，长时间留于口腔可使口腔舒适度降低，不易被患者接受，因此仅用于前2步干预。而氧化电位水在杀菌消毒的同时还有促进组织再生、抗感染、消肿的功效，使用后接触到光和空气～段时间即还原成普通水，无化学毒害残留、无污染。用于口腔冲洗可防治牙周炎、咽喉炎、口腔溃疡，且对皮肤黏膜无刺激，不产生耐药性，其无色、无味，不影响味觉和食欲，患者更乐于接受。
　　
　　3．耐心的心理疏导和人性化的服务行为是提高口腔颌面外伤患者治疗顺应性的关键。由于FI腔颌面外伤造成面部肿胀、畸形、进食困难、口腔清洁障碍、口臭等，患者极易产生自我形象紊乱，导致情绪低落，不愿与人交流，甚至拒绝帮助。
　　
　　通过观察发现，他们更多的是由于疼痛、自觉形象丑陋和不了解实施口腔干预的重要性而产生不配合行为。根据这一特点，护理人员耐心说服、疏导和安慰患者，详细说明此时口腔干预的意义，从细微处给予患者关怀和帮助。通过实施个性化的护理，99％患者能够消除困惑、树立信心、积极配合治疗，从而可减少和改善负性因素造成的患者对治疗顺应性的影响，也可进一步提高护理行为的应答性。
　　
　　4．口腔冲洗时需注意的问题。冲洗的压力和速度以患者舒适为宜。冲洗咽后壁和瘘口时，嘱患者暂屏气，保持头前倾位，使液体J顿张开的口腔或口角以及下鼻道自然流出，防止发生误吸。冲洗完毕后，用于棉签将反流进鼻腔的黏液、残渣等擦拭干净，注意保持鼻腔的清洁。
　　
　　5．落实Fl腔护理干预的频次。通过实践认为，外伤性口鼻瘘患者口腔护理干预的频次以3次，d为宜。因“三步法”操作时间相对较长，而合并外伤后患者配合的耐受性有限，而按进餐规律进行护理干预可以达到预期效果。
　　
　　小 结
　　
　　由于口鼻瘘患者口腔卫生状况差e ，而应用“三步法”可达到彻底清洁口腔，防止口腔溃疡及口臭，使患者感觉舒适，改善了食欲，增强了自信心，也增加了患者对护理行为的满意性评价，同时提高了口腔复杂性损伤患者的口腔护理质量，有利于康复。本组实验针对性较强，而该病例来源相对较少，但临床显示，Fl腔颌面部外伤正呈上升趋势。因此，该项操作在方式、方法以及扩大适用范围方面有待临床进一步观察和实践。

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