京市中西医结合医院口腔科主任：牛光良

　　近年来，随着纤维桩性能的不断改进和提高，其适应症也愈来愈广泛。研究表明，凡能够使用金属桩和陶瓷桩的患牙均可被纤维桩所替代。
　　传统桩核主要依靠摩擦力取得固位，采用普通水门汀粘接即可满足临床要求。纤维桩则主要依靠粘接力取得固位，临床操作时对粘接剂的选择和应用有较高的技术敏感性。纤维桩修复失败的主要模式为桩核脱落，因此，如何提高纤维桩与牙体组织的粘接固位，对延长修复体的使用寿命显得尤为重要。本文对纤维桩的临床操作要点作一总结，希望能与口腔临床工作者共同探讨。 
    1．冲洗预备根管 
　　大多数医生在桩道预备时习惯于干燥预备根管（图 1），这样很容易破坏根管壁的牙本质结构，同时也可形成较厚的玷污层，影响树脂水门汀与牙体组织的粘接。因此，临床操作时应选择冲洗的方法冷却预备根管（图 2），防止牙胶及封闭剂粘连附着于根管壁形成第二玷污层（根管治疗时形成的玷污层称为第一玷污层），有利于树脂水门汀与根管牙本质的粘接。
 

图1:干燥预备根管。           图2:冲洗预备根管。

    2. 清除根管壁残留物

图3:根管内残留物

图4:超声去除根管残留物。

　　根管壁残留物的存在直接影响着纤维桩的粘接和固位，是纤维桩脱落的主要原因之一。由于圆形的根管钻和根管形态不完全一致，终钻预备完成后大多情况下桩道侧壁会有不同程度的牙胶和封闭剂等残留物附着（图 3）。因此，建议X线检查根管预备情况，选用超声洁牙机更换较细工作尖进入根管，彻底去除桩道根管壁上附着的残留物（图4）。使用根管锉去除残留物时，很难清除干净；禁止使用牙胶溶剂如丁克除、氯仿等有机溶剂去除残留物，以免破坏根尖区牙胶的封闭，或有机溶剂粘附于根管壁形成蜡膜而影响粘接。##pages##

3.根管消毒冲洗液对粘接的影响

　　 临床常用的根管消毒冲洗液有 EDTA、NaClO、H2O2、NaCl等溶液，以上药物对牙本质粘结的影响均存在争议。 EDTA使根管壁牙本质 Ca2+减少，可影响功能性单体与牙体组织的化学粘接。 H2O2会牢固地黏附于牙本质胶原纤维表面，形成的富氧层可影响树脂粘结剂的聚合。 NaClO有可能会改变牙本质的表面结构，导致牙本质表面的渗透性和可溶性改变；如果根管内冲洗不彻底，富氧层的存在也有可能。生理盐水冲洗液对树脂与牙本质黏结强度的影响依赖于所使用的黏结剂的种类和成分。临床建议使用 75%乙醇消毒清洁根管后（图 5）再用蒸馏水冲洗（图 6），从而避免使用其它冲洗液有可能导致的粘接强度降低。

4.根管潮湿度的控制

　　树脂粘接剂要求牙本质表面保持一定的潮湿度，即湿粘接技术。临床上潮湿度是一个模糊的概念，并没有一个量的标准，牙体粘接面潮湿度的控制很难掌握，尤其是根管内的特殊性。为达到根管壁表面湿度均匀，既不干燥又不过分潮湿，使用大锥度纸尖无疑是最佳的方法。临床操作时，剪去纸尖尖部（图 7），插入根管辅以压力，使纸尖能较好地与根管壁贴合，均匀吸取水分。圆形根管时，使用一个相吻合的大锥度纸尖（图 8）；扁圆形根管时，可使用两个大锥度纸尖（图9）。

5.纤维桩的选择

　　目前市场上纤维桩的种类很多，如何选择一种固位较好不易脱落的纤维桩呢？除临床操作因素外，主要应从纤维桩与树脂水门汀的粘接原理来考虑。纤维桩的聚合物基质大多是环氧树脂，而树脂水门汀单体成分为丙烯酸树脂，两者很难形成共聚结合。因此，纤维桩的固位更多来源于桩和树脂水门汀之间的滑动摩擦力，而不是化学结合力。从提高固位力的角度考虑，纤维桩的选择应考虑三个因素：一是透明度，二是表面处理（粗化或硅烷化处理），三是固位形态的设计。纤维桩透明度越好，光的透过率则相对高，树脂水门汀在根管内聚合固化就越充分，纤维桩的固位效果就越好（图 10）。个别厂家的纤维桩在出厂前已进行过表面处理，如表面粗化、硅烷化等（图 11，图 12），使得临床应用时简单方便，结合牢固。纤维桩表面特别是根端部分的螺纹型结构可显著提高桩在根管内的机械固位，有效防止纤维桩的脱落（图11）。

6.纤维桩的试放和裁截

　　纤维桩试放时应选用镊子夹持将其插入预备根管，就位时无阻力且稍有匡量（图 13），禁用污染手套或止血钳夹持（图 14）。试放合适后应按所需长度用细颗粒金刚砂车针切割裁截。切勿使用技工钳或粗颗粒金刚砂片（图 15），以免造成纤维撕裂散开，使纤维桩机械性能降低。由于在裁剪过程中有可能造成桩的表面污染，也可以粘接固位后再进行裁剪。临床操作时，应在树脂核成型后，颊、舌、合面分别光照20s，在完成预备体时将其磨除（图16）。 ##pages##

7．避免纤维桩表面污染

　　纤维桩粘接时，其表面应洁净而无污染，否则会影响纤维桩与牙体组织的粘接强度。成品纤维桩在打开包装前其表面均经过清洁处理，医生在牙体和根管预备时手套与皮肤、黏膜、唾液及不同器材接触，如果再手持纤维桩进行裁剪、试戴和粘接等操作时（图 17），将不可避免地对纤维桩表面造成污染。因此，在纤维桩临床操作过程中的每一环节都要养成用无污染的镊子夹持纤维桩的良好习惯（图 18），一旦表面污染，在粘接前必须用无水乙醇进行去污处理。

8.根管内酸蚀剂的去除

　　使用全酸蚀粘结系统粘接纤维桩时，需要应用磷酸凝胶对根管进行酸蚀处理，然后再彻底冲洗干净。根管内酸蚀剂的残留是临床上经常发生且容易被忽视的问题，也是影响纤维桩粘接的重要因素之一。单独使用三用枪即使反复冲洗也很难将根管内的酸蚀剂清除干净，尤其是后牙根管。临床建议应用注射器、三用枪和柱状毛刷，三者联合使用反复冲洗，以免酸蚀剂残留于根管内（图 19-1至图 19-4）。有条件者也可使用超声波荡洗根管。

图19-1:冠部及根管全酸蚀。图19-2:三用枪冲洗。图19-3:注射器冲洗。 图19-4:根管毛刷清洗。

9.粘接系统的选择

　　临床上纤维桩的粘接有以下不同方法：①全酸蚀型桩核树脂水门汀；②自酸蚀型桩核树脂水门汀；③自粘接型桩核树脂水门汀；④自粘接通用型树脂水门汀；⑤传统型或通用型树脂水门汀。

　　理论上讲，全酸蚀型桩核树脂水门汀粘接力最强，但其操作最复杂，技术敏感性也最强，临床失误和风险也较大，适合于粘接经验丰富的临床医生，否则会因操作不当而影响粘接效果。自酸蚀型桩核树脂水门汀粘接力略低于全酸蚀型，其操作步骤简化，技术敏感性相对较低。自粘接型类树脂水门汀粘接力略低于全酸蚀型和自酸蚀型，但通常情况下均可满足临床要求。该方法操作非常简便，技术敏感性最低，适合初学者或操作难度较大的病例。最后一种方法由于操作复杂，现临床已很少使用。

　　临床上纤维桩粘接系统的选择和应用并非一项简单的事情，除了对粘接剂使用说明详细了解外，还要考虑患牙的缺损程度和患者的配合情况。通常情况下，在满足临床固位需求的情况下，简化操作步骤比单纯追求粘接强度更具有实际意义。考虑到根管桩道深部的可视性差以及操作难度较大，临床建议使用自酸蚀型和自粘接型两类树脂水门汀。

10．毛刷的选用
 

图20:毛刷应用（错误） 图21:根管专用毛刷

　　市场上毛刷的种类繁多，临床应用比较杂乱。冠部牙体组织或各种修复体涂抹粘接剂时，由于粘接面视野清晰、范围大，对毛刷的选择一般无严格要求，临床大多使用圆球形或鬃束状毛刷；纤维桩修复时，由于根管桩道有深度且视野差，以上两种毛刷很难伸入狭窄的桩道深部，无法保证粘接剂在整个桩道内壁被均匀地涂抹（图 20）。纤维桩粘接时应使用根管专用微型毛刷（图 21），其形态和长度与桩道吻合，毛刷头部可弯曲控制，可到达较深的根管底端，有利于粘接剂的均匀涂布。某些根管毛刷采用纳米级刷毛，根管涂擦时可进入牙本质小管和侧枝根管，能较好地提高粘接效果。 ##pages##

11. 吸取根管内多余的粘结剂

　　根管内涂抹粘接剂时，理想的粘接剂层厚度应为25μm～40μm，厚度增加或不均匀不仅导致粘接强度的下降，也不利于纤维桩在根管内的畅通就位。其次，多余粘接剂的存在往往会加速树脂水门汀的固化速度，使纤维桩无法及时就位而导致粘接失败。根管内涂抹粘接剂较规范的操作应该是，毛刷蘸取粘接剂在根管内反复涂擦20s，涂抹2-3层（图 22），然后用纸尖吸取干净（图 23），气枪吹 5s使粘接剂中的溶剂快速挥发。在该操作步骤中，大锥度纸尖的应用非常关键，也往往被很多医生忽视，它不仅可以吸取多余粘接剂，同时也可使粘接剂在根管内铺展均匀。

图22:粘接剂涂擦20s，涂抹2-3层。 图23:纸尖吸出多余粘接剂。

12.粘接剂与树脂水门汀的不相容问题

　　临床上牙齿粘接系统和树脂水门汀种类很多，但不是任意两种都可以混合使用。多数情况下，酸蚀-冲洗系统两步法和自酸蚀系统一步法的粘接剂与化学/双重固化树脂水门汀有可能会发生不相容的问题。粘接剂中的酸性功能单体与树脂水门汀中的碱性催化剂叔胺可发生酸碱反应，在界面形成一个高渗环境从牙本质中吸取液体，从而导致粘接强度的降低。因此，建议使用厂家配套的粘接剂和树脂水门汀，或应用前详细了解使用说明，并严格按说明规范操作。

13.不规则根管的纤维桩粘接

　　普通纤维桩对圆形截面的根管适合性较好，而对不规则的椭圆形、喇叭形及 8字形等根管的适合性较差，临床很难取得较好的粘接和修复效果。辅桩的应用可改善圆形纤维桩对不规则根管的适合性（图 24），增加了根管内外桩核的整体强度，弥补了树脂水门汀及核材料的聚合收缩，减少了微渗漏的发生，可明显提高纤维桩对不规则根管的粘接效果。使用ELLIPSON技术，采用专用的超声根管预备钻对扁圆形根管进行直接预备，改善了桩与根管形态的吻合性，有效地保存了根管牙体组织，从而达到了增加粘接面积，减少树脂水门汀厚度，提高了根管内纤维桩的粘接强度（图25-1至图25-3）。

　　纤维桩修复失败的病例大多是由于临床操作中一些技术问题的处理不当所致。为提高纤维桩修复的成功率，临床医生在操作中应做到规范每一细节。

图24:辅桩的应用。             图25-1:纸ELLIPSON技术。

图25-2:超声预备根管完成。     图25-3:插入椭圆形纤维桩。