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    儿童牙外伤 [2010/11/10 10:26:19|by:admin]

    主要问题,分类,流行病学以及病因学 主要问题 儿童牙外伤往往引起剧痛和各种不适。患儿家长忧心忡忡,希望可以接受最完善的紧急处理,但一经处理,待急性症状得以缓解,其中、后期的治疗将被忽视。 有1/10的患儿因伤导致牙体组织结构的严重损伤,合并了初期的咬合不正,更加剧了外伤影响的严重程度,这些因素在制定治疗计划时需更加注意。 治疗儿童牙外伤是很重要的。在由运动不当而造成牙齿外伤的患者中,有52%需行治疗以促进伤口愈合,有37%的需行牙髓治疗,还有41%的需行冠桥修复。仅有17%无需进行积极治疗。 全科和专科牙医从业员似乎因此而面对各种关于儿童牙外伤的相关问题,分别对包括婴幼儿、儿童和青少年时期的患者治疗。另外,外伤对牙槽骨结构造成的影响很有可能是终身性的,因此,我们的治疗至少要持续到患者发育到成人阶段。 虽然某些患者需要接受专科医生的治疗,但是行主要治疗还是全科医生的职责所在。 一个更全面的治疗小组还需要正畸医生和儿科医生共同组成,除了他们给予的专科治疗,患者必须重视由全科医生提供的全面、长期治疗。

    儿童牙外伤的分类 儿童牙外伤可根据病因学、病理学或治疗方案进行分类,其目的主要是给临床医师提供简捷的方法来找出损伤,而这些损伤往往是由某些不愉快经历而引起的。正确地运用分类法,可使得最有效的应急处理和长期治疗计划得以实现。

    以下分类法已被沿用了多年(Ellis 1960年后至今)

    Ⅰ类 牙釉质损伤 Ⅱ类 牙釉质和牙本质损伤 Ⅲ类 牙釉质、牙本质和牙髓损伤 Ⅳ类 牙根损伤 Ⅴ类 撕裂伤

    其本身的局限性在于:分类法只考虑到肉眼可见的牙体损伤,并没有把对牙髓结构和支持结构所造成的影响考虑在内。笔者相信,这种按损伤的部位及其对牙槽骨组织来分类描述的方法为治疗提供了合理的生物学基础。各种外伤的分类方法,无法避免地成为众多学者的研究对象。然而,Andreasen(1981-1994)把分类与临床应用结合起来。为了使之清晰明了,不同的类别都有一一列出并分别进行个别讨论。不过,许多患儿出现了复合伤,有见及此,在制定治疗计划时仍需考虑到相应情况。

    牙冠折段 1、  牙釉质折断 2、  牙本质折断 3、  牙釉质-牙本质-牙骨质折断 4、  牙釉质-牙本质-牙髓-牙骨质折断 5、  冠根联合折(包括牙釉质-牙本质-牙髓-牙骨质)

    牙根折断 牙骨质-牙本质-牙髓折断

    牙周组织外伤 1、  牙震荡 2、  不完全脱位 3、  侧方脱位 4、  挫入性脱位 5、  脱出性脱位 6、  完全脱出

    牙髓和周围组织损伤 继发性损伤:无法完成牙体发育过程,伴有/不伴有牙槽骨丧失

    软组织和牙龈损伤 1、  牙龈或软组织挫伤 2、  牙龈或软组织擦伤 3、  牙龈或软组织撕裂

    支持骨的创伤 1、  牙槽窝粉碎性骨折 2、  牙槽窝壁折断 3、  牙槽突折断 4、  牙槽骨折断

    流行病学 据可靠推断,分布在不同人群中的儿童牙外伤情况存在极大的差异。其原因主要有两个:第一,有的患者意识到自己需要接受治疗并到治疗中心就诊,只有他们的记录成为各种统计数据的来源;因此,显然易见,许多较轻的损伤并无记录,过了一段时间后,较轻的损伤恶化成为复杂的病变并呈现在人们眼前。第二,在许多流行病学的研究中,只记录到牙体上的可见损伤。导致的结果是,许多牙体损伤(例如:牙震荡和半脱位)都被忽视了。另外,受伤的软组织和牙槽骨可自愈,因而到了后期,肉眼无法识别,更不会被记录到。我们在统计患儿的数据时,必须把以上的原因考虑在内。

    流行状况 流行状况是在指某一时间内和特定人群中,出现患病者的数量。样本容量越大,估算的准确率越高。 关于外伤的流行状况,大部分的研究都集中在恒牙列上,也有一小部分是研究乳牙列缺失的。其中最具有代表性的结论是:在7岁时,患牙缺失的儿童中,30%是由外伤造成的(图一)。而在一项对斯堪的纳斯亚人(即北欧人)的研究中发现,患者中超过20%的恒牙列中可见受过外伤的痕迹(图二)。另一次最为广泛的研究调查是于1993年,在英国全国范围内的儿童牙齿健康调研,有超过19,000名儿童参加了检查,其中发现有26%的儿童在15岁以前曾遭遇过牙外伤。当我们回想起软组织和骨组织的破坏似乎没被记录,这个调查同时表明了超过30%的儿童在15岁以前也曾遭遇牙外伤。

    图一:

    图二:

    发生率 发生率是指在某一特定时间内,新增病例的数量。每年,牙缺失病例的数目都会有5%的增长,而且分布并不分散。这种增长趋势从1岁开始,增长到3岁时达到10%。大部分儿童在1岁左右开始行走,2岁可以跑步,到了3岁就会骑三轮车。外伤数量的总体增加,与急剧增多的体育运动和越来越强的好奇心密切相关。同时,也与乳牙的特殊结构有关。 相类似的影响方式在恒牙列的成长过程中也被观察到。每年有接近4%的平均发生率,到了儿童10岁时,到达最大值。在8-10岁这一阶段,使孩子们活蹦乱跳的娱乐活动和欠注意安全的行为习惯被与日俱增的发病率常常联系起来。 外伤的发病率在8-11岁之间达到最大值,这就意味着外伤影响到发育未完成的乳牙,也成为影响恒牙列的因素之一。一般假定儿童到了10-11岁,上颌切牙的根尖孔狭窄,标志着牙根发育已完成。这些都十分接近真实了(Friend 1967)。曾困惑人们的是由一张仅显示根尖侧面的口内X线片所显示的影像。在这张只是从近远中向拍摄得到的影片上,显示出发育成熟的根管和细小的根尖孔影像。而在这个年龄阶段的牙根是椭圆型的,它的根尖孔还没有完全发育完成,也正如此,我们没办法在一张颊腭中向拍摄的普通口内X线片中看到椭圆型。以上的内容很重要,因为年长患者的牙体已经完成发育,所以用于治疗这种牙体的治疗方法不适用于治疗未发育完成的牙,尤其牙体牙髓病的治疗方案仍处于思讨阶段。

    性别差异 广泛地研究一致表明,儿童牙外伤存在性别差异。在恒牙列和乳牙列中,男孩受到的外伤似乎比女孩受到更多。从某些研究亦可见,在恒牙列中,男孩受牙外伤的次数是女孩子的两倍,而在乳牙列中并非如此明显。 在英国的儿童牙齿健康调查(1993)显示其男女比例约为3:2。

    损伤的分布 牙齿的外伤绝大部分分布在上颌中切牙,不同切牙有不同易感性,分别是:上中切牙73%,下中切牙18%,下侧切牙6%,上侧切牙3%(图三)。其他牙,例如上下尖牙,占据受累牙比例中的少数。就总体而言,上颌中切牙是最突出的牙齿,亦因此常受累。

    图三:

    覆盖关系 牙齿的前突程度也是儿童牙外伤的重要诱因,覆盖超过5mm的儿童所受外伤的次数有可能是覆盖小于5mm的儿童的1.5倍,而在覆盖大于9mm的儿童中,受伤的次数成倍增加。

    受伤的类型 少数科研人员着手这方面的研究,并从不同的数据中整理、统计得出近似值(图四)。其中,最普遍的外伤是牙震荡,但以病人提供的症状为线索,并不足以作为治疗的基础。同时,那些受伤过的迹象也没有持续存在,这些实例也没有记录在案。在有被报告的损伤中,以牙釉质折断、牙釉质-牙本质折断最为普遍,连同半脱位计算在内,占据了儿童牙外伤记录的70%。其次,撕脱伤,挫入性损伤和全脱位较罕见,对于个别从业人员而言,要求他们在临床经验的基础上,充满自信地主治类似疾病仍有一定的难度。

    图四:

    社会因素 在另一方面,社会关系及其因素往往导致儿童牙外伤,在参与集体运动,旅游或打斗的过程中,大部分儿童和青少年都在跑着,玩着,这样就受伤了。这种伤主要导致个别牙受累,但是在自行车,特别是摩托车和汽车的交通事故中,也能引起多处损伤。与儿童牙外伤有关系的因素包括,集体活动是否组织好。同时,使用牙套也可以减少损伤的次数和程度。实际上,这些外伤只是其中的一小部分。在冬天的那几个月,人们因失足倒在冰块或雪地上导致的牙体受累的病发率升高。也有人认为,有些儿童有意外倾向,几次损伤都会累及同一颗或几颗牙齿。

    伤疾患者 有学习障碍和身体运动障碍的儿童,其牙外伤的发病率亦有所增加。痛苦的经历或多或少地影响了他们,使之并发重大疾病。在特殊情况下(例如癫痫和某些形式的脑瘫痪),结合这些儿童出现的临床表现来处理实际问题,也增加了诊断和治疗的难度。

    病因学 互相殴打导致软组织和(或)牙体组织的损伤,也会导致儿童牙外伤。虽然零星的打斗不会造成重大影响,但是,仔细地回顾许多病人的病史就会发现有很多类似的情况也会引起面部和牙体损伤。当再次认真考虑造成外伤的原因时,我们也会惊奇都发现其中某一些损伤是可以通过采取预防措施来防止的。不过,对身体接触项目参与者提供保护性牙套也是有效的方法。 寻找致病因素的方法中,其中一个比较简单的是把发病按时间顺序或儿童的生长发育阶段排列起来进行思考。

    学前期(0-4岁) 在生命中的第一年内很少发生牙外伤,一旦孩子学会了走路,外伤的发病率就会升高。当孩子们学会了步行,发展到学会跑步和活蹦乱跳地玩耍是,使牙外伤的发病率会上升得更快,这也说明了2-3岁之间的儿童牙外伤发病率高。随着儿童的发育,他或她会表现出对潜在危害的担心,也会学会防御反应,例如把手伸出来做身体的支撑,同时,也防止了意外情况的发生。 非意外损伤是一种由于并非如此重要的原因而引起的损害。大约一半的儿童因为这样的损伤而导致面颊部外伤,而由父母提供的病史与临床调查显示的结果又存在差异,这引起了人们的怀疑。关于这一部分的内容会在乳牙外伤的章节中作进一步介绍。

    小学年龄(5-11岁)

    在这段时间内,发生学校操场上的意外屡见不鲜。孩子们因为跑、狂奔、滑倒或撞到其他小孩而倒地,这也正是他们开始学骑自行车的时候,所导致的意外也会引起牙体损伤。意外地是,损伤的结果惨不忍睹,许多牙齿、脸部、颊部和唇部都受累。许多外伤发生在牙体未完全发育之前,我们需要特别的治疗方法来促进患牙完成生长发育。

    中学年龄(11-18岁)

    在青少年时期,许多孩子会加入到某些有身体接触的项目中去。在游戏过程中,因跌倒、撞到其他参加者,或被棍子或球打倒而导致外伤不断。在这组外伤中,约3%是可以通过使用牙套等预防措施来避免损害的。 不幸的是,我们的社会暴力现象不断增加。打斗导致了更多儿童牙外伤病例的出现。其他活动,例如骑马、滑冰、体操和游泳也会导致儿童牙外伤。

    年龄较小的成年人

    在青少年的后期阶段,除了以上提到过的因素以外,交通意外也导致了儿童牙外伤的增加。而佩带座椅安全带可以减少汽车使用者中的受伤者的数量和减轻伤员受伤的程度。 还有一个因素展现在各个年龄阶段中,这种缺陷就是大家都有跌倒的倾向。初学走路的孩子、儿童、青少年们伴有癫痫病,再加上缺乏自控能力者,也导致了不间断地受到牙外伤。 总之,各种情况下,打伤口唇部都会导致软组织的损伤和牙槽骨的破坏。准确的诊断和迅速地治疗都是治疗成功的关键,也可以给年轻患者带来最好的治疗效果。

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