一、唇腭裂病人面部生长发育的影响因素和形态特点

(一)影响因素
    唇腭裂病人颅面生长发育受先天因素和后天因素的共同影响。先天因素是指患儿在胚胎期，由于生物、化学和物理等致畸菌素造成唇脬裂的产生，从而改变了颅面生长发育的模式和潜，使匣唇腭裂畸形在胚胎期不断发展和旭重。后天因素是指人为的医源性干涉因素和口腔颌面部的功能性因素。一般认为外科手术的早期干预、手术创伤对颌骨生长发育中心的影响、术后般痕和肌张力的异常等，可加重颅面形态的发育畸形。同样，异常的呼吸、吮吸、吞咽、咀嚼和语言功能，产生异常的病理性功能力量，也会使已经存在的唇腭裂畸形，朝着更加严重的方向发展。因而，从新生儿阶段即开始给患儿以系列的分阶段正畸治疗，则对畸形的控制和改善是非常有效的。

(二)唇腭裂病人面部生长发育的形态特点
一般认为唇腭裂均未行修复、唇裂修复后腭裂修复前和唇腭裂均行修复后三种情况的面部形态特征是不同的，未行任何手术的唇裂新生儿除有裂隙存在和骨段移位外，组织缺损较少，可能有腭部前端齿槽高度不足，而牙槽的长度和宽度大多正常。少数双侧完全性唇腭裂者偶可见前颌骨因不联合而过分前突，而其面部的长、宽、高几乎与正常新生儿没有显著性差异。如果持续到成人期仍未对病人进行任何修复术，对这样的样本研究表明，其颅面部的最终生长发育的结果是多数指标与正常成人也无显著性差异。当然，也有少数研究结果与之相反。然而，在幼年或少年期就接受唇腭裂修复术的病人，其面部形态随着生长发育的变化至恒牙列期会具有如下一些特征。

    1．面部长度(深度)  唇腭裂病人面中部的深度最终会变浅，其主要机制是声颌长度生长的不足和上颌位置的远中移位。这种情况随年龄的增加而加重，SNA角可明显小于正常值。而下颌的线性长度通常都正常，但下颌位置可相对比较后缩。由于舌体位置较低，导致下颌角变大，整个下颌呈后荡趋向，由此可加重面型后缩的倾向。

    2．面部宽度  随着唇腭裂修复术的进行，原先裂开的上颌骨段会向近中方向旋转移位，致上颌宽度日益缩小变窄，这在双侧完全性唇腭裂病人中表现尤为明显。由于下颌宽度的生长一般是正常的，这就造成上颌相对于下颌明显狭窄，这种上、下颌宽度的不协调可随年龄增长而加重，有时可造成全牙弓的严重反牙合并伴有部分后牙的反锁牙合。

    3．面部高度  对手术后病人面部高度的问题；众说纷纭，但较多的结果表明该类病人由于上颌的垂直向发育不足，其上面高是减小的，而全面高可能是接近正常或稍大于正常，其原因与下颌角代偿性增大和下颌姿势的改变有关。

(三)唇腭裂病人牙拾畸形的形态特点
    唇腭裂病人牙拾畸形与一般儿童的错抬畸形相比较，有如下的特征。
    1．牙异常  先天缺失牙可常见于齿槽裂部位的上颌乳、恒侧切牙；多生牙也可见于裂隙的附近部位；上前牙还常常可表现为过小牙或融合牙；上中切牙和侧切牙可呈现严重扭转，上尖牙近中向、上侧切牙远中向萌入齿槽裂隙中或埋伏阻生；裂隙区牙萌出不足呈局部开牙合；多
数牙釉质发育不全；拥挤牙邻面龋的早期形成等等。

    2．牙弓异常  在完全唇腭裂病人，牙弓的连续性丧失；牙弓严重狭窄可呈“V”字形；牙弓长度变短；牙弓深度(腭盖)变浅；牙列拥挤而牙弓周长减小；上牙弓左右对称性降低。

    3．关系异常  多呈现上下牙弓不匹配，上下中线严重不一致；前牙反覆骀、反覆盖增大或全牙弓反牙合；牙合平面的偏斜和下颌Spees曲线的过大。

二、唇腭裂畸形的分期正畸治疗
    对唇腭裂的矫形和正畸治疗贯穿于唇腭裂序列治疗的始终，从新生儿开始直至成年正颌外科手术后通常将正畸治疗分为4期：无牙列期、乳牙列期、替牙列期和恒牙列期。

    (一)无牙列期的矫形治疗
    该期为新生儿和婴儿期，指从出生开始到唇裂和(或)腭裂修复术之前。对颌骨裂段进行的矫形治疗，目的是要使齿槽骨裂隙缩小，颌骨裂段排列规则，为手术修复创造有利条件。也可人为地阻隔口、鼻腔的异常交通，使口、鼻腔功能恢复正常，以利于腭部朝着接近于正常的方
向生长发育。对单、双侧完全性唇腭裂应做不同处理。

    1．单侧完全性唇腭裂  可归为三种情况：
    (1)无颌骨段错位和腭裂，裂隙在齿槽段约8mm以内，可在3个月内戴用腭矫形托板，待齿槽部裂隙缩小，3个月左右可做唇裂修复。裂隙较大的患儿，戴用腭矫形托板的时间可相应延长，待齿槽部裂隙变小后再行外科手术。   

    (2)裂开的齿槽段，如有一侧较为前突，则需在托板上空出唇侧面，外侧加压使突出的齿槽裂段纳入到较规则的牙槽弧形中。
    (3)齿槽裂段两侧骨段有重叠错位时，应先扩大齿槽弓，使颌骨段有较接近正常弧形的排列后再做唇裂修复，术后须继续戴矫形托板以保持上齿槽骨宽度。

    2．双侧完全性唇腭裂  可归为四种情况：
    (1)仅为前颌骨裂开，不需要做矫形托板，可用口外弹力胶布或绷带限制前颌骨向前过度发育。
    (2)前颌骨突出约在3—6mm时，需在3个月内戴矫形托板，配合使用弹力胶布，迫使前颌骨后退，使双侧完全性唇裂能在6个月左右顺利修复。
    (3)新生儿骨骼较软，可塑性很大，前颌骨偏斜移位时，可用手指拨动前颌骨，使之移动到正中位置再取模做矫形托板，迫使前颌骨回复到正确位置上生长发育。
    (4)前颌骨突出伴两侧齿槽段缩窄内陷，此时需扩大两侧齿槽段，将突出的前颌骨纳入空隙内后再做唇修复术，术后继续戴矫形托板，直至腭修复术。

    3．具体操作技术  上海第二医科大学唇腭裂治疗研究中心目前在早期矫形治疗中综合国外技术并加以不断改良，主要使用松弛型透明矫形托板，辅以口腔外装置。自1跖5年治疗第一例患儿至今均得到了较好的矫形效果。该方法简单易行，对设备和材料无特殊要求，适宜在普通口腔科推广应用。
    (1)婴儿由家属抱坐于治疗椅上，头位正直，靠在抱托者右胸部，上腭裂隙内倒凹区放少许棉花，以免印模材料进入鼻腔不易取出。用烫软的印模材料取得初模，制成塑料的个别托盘(以后即可用第一次的托板作个别托盘)。

    (2)用个别托盘取第二次印模，翻制成工作模。取模时注意弹性印模材料不能过多、过稀，以免落人气管造成窒息。最好在印模材料将要凝固前放人口腔，几秒钟凝固即可取出。冬季室温较低时，可将调拌器械预先加温，促使印模材料加快凝固。同时准备吸引器，以防发生意外。

    (3)在工作模上用蜡将裂隙填平，磨牙区的形态不变，形成一有规则的牙槽嵴。如一侧颌骨塌陷，可在其唇侧加蜡，形成空隙。

    (4)制成透明塑料托板，戴人婴儿口腔，此托板因前端有较大空隙，固位较差时可于唇裂部位伸出一钢丝小圈，用胶布粘于唇部或患侧鼻翼上，以帮助固位。对于双侧腭裂患儿，如前颌骨突出不太明显，可以包在托板内。如前突较严重时，可不包在托板内，做头帽加弹性带加压，使其后退。如前颌骨偏向一侧，或向上旋转移位时，可在石膏模型上前颌骨部分一侧加蜡，这样可使制成的托板戴人时于前颌骨偏位的另一侧形成空隙，促使前颌骨向正中位置纠正。

    (5)戴上托板后，隔天来医院修改，直至患儿能完全适应，以后每月来医院检查一次，根据患儿上颌骨发育情况更换托板，一般2个月左右更换一次。

(二)乳牙列期的正畸治疗
    该期约在3-5岁，主要是由于上颌发育不足，而表现为上牙弓的塌陷、狭窄和大小裂段的错位，出现个别乳前牙的反拾和整段单侧或双侧后牙的反牙合。现代的观点多数认为，只要患儿能够配合，应尽早开始正畸治疗，特别是当抬的干扰因素导致下颌功能性移位时更应积极进行治疗。治疗的主要目的是扩大牙弓的前后径和左右宽度，使上、下牙弓协调匹配，从而纠正反牙合、解除牙合干扰、扩大固有口腔的容积，以利于上、下颌的正常发育、舌位姿势维持正常和鼻呼吸的恢复。常用抬垫式分裂基托活动矫治器或固定式矫治器来治疗。

(三)替牙列期的正畸治疗
    该期约在6-8岁，多数学者强调在此期应进行正畸治疗，主要目的是矫正个别恒前牙的严重拥挤、扭转或斜位，后牙的反牙合，上、下颌矢状关系的失调。可选用简单的唇舌弓矫治器配合辅助节段弓等矫治扭转牙，如果加以扩弓力还可纠正后牙反牙合。特别需指出的是，该阶段正
值儿童颅面生长发育快速期，颅面骨缝反应活跃，合理及时地使用上颌前牵引术对改善上颁发育不足和后缩是极有利的。其关键是要在矫正设计时加强支抗和固位，以使牵引时的矫形力能充分发挥。对于上颌后缩为主的病人宜选用矫形面具来治疗，对上颌后缩伴有下颌相对前
突的病人可用改良型颏兜前牵引装置来治疗。

    如果存在齿槽裂的病人在此阶段最好要施行植骨修复术。一般主张在9岁左右恒尖牙牙根形成2／3时是理想的手术时机，植骨后恒尖牙可从植骨区自然萌出入列，偏斜的恒侧切牙也
可以较顺利地矫正。但要注意术前如果植骨区牙弓过分狭窄或切牙严重拥挤、扭转且进入植骨部位，则应进行快速上颌扩大术等矫正，为植骨创造条件。植骨术后也要定期随访，观察牙抬发育情况和恒尖牙萌出情况，采取适当的正畸措施保持和巩固植骨的效果，为恒牙列的全面矫治做好准备。

(四)恒牙列期的正畸治疗
    该期又可分为恒牙列早期(约在11-14岁左右)和恒牙列后期(约17岁以后)。早期多应用固定矫治方法中的方丝弓矫治技术和直丝弓矫治技术，后期可采用正畸—正颌综合治疗的方法。
    1．恒牙列早期的正畸治疗  唇腭裂病人多表现为严重的错牙合畸形，牙量、骨量严重不调，颌面上下、前后、左右关系都不协调，是最难矫治的牙颌畸形之一。

    (1)上颌横向关系的矫治：为有效地扩大上牙弓和上颌复合体，常采用上颌快速扩大术(rapidmaxillaryexpansion，RME)，该方法能撑开骨性腭中缝和(或)颅面有关骨缝，并使前牙前倾和后牙颊面倾斜，短期内达到扩大目的，并通过适当的保持而巩固疗效。有时也可采用慢速渐
进的扩大术。

    (2)上颌矢状关系的矫治：由于牙列的严重拥挤，在正畸的第一阶段排齐和整平牙弓时，上颌多采取减数治疗，并积极地使用上颌向前牵引术；对腭向萌出和舌倾的上前牙进行适当的冠向唇侧根向腭侧的转矩移动(touque)，以有效地改善前牙覆牙合覆盖关系。

    (3)上颌垂直关系的矫治：多数病人存在垂直高度的不足，因此可采用上颌面弓(facebow)进行低位牵引以使上后牙进一步伸长，同时配合适当的口内颌间牵引；在整平下颌Spee's曲线时注意控制力的方向，使下前牙略有压人，而颊侧牙段略有升高。

    2．恒牙列后期的正畸治疗  主要是配合正颌外科而进行的术前和术后正畸治疗。术前需将上、下牙弓排齐整平，使牙弓左右对称，上下协调、匹配，更主要的是要对下切牙的舌倾进行去代偿性矫正。术后要对疗效进行保持和对上下牙合关系进行精细调位，要求正畸治疗更加精密仔细。