2006-10-11 18:32:51 　　　　　【论坛】 【投稿】 【打印】 【关闭】

总义齿修复治疗同意书

姓  名：              性别：     出生日期：     年   月   日

病历号：              地址：             电话：

诊  断：

    1．总义齿俗称满口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需五次就诊才能戴上，戴入后还要复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。

    2．总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。

    3．总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。

    4．总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。

    5．总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。

 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意医生将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床、教学研究及学术交流。 

患者签字：                       医生签字：              

受委托人／法定监护人签字：               

与患者关系：                                                       年   月   日