第一节牙体缺损的修复原则

因龋病、外伤、严重磨耗、楔状缺损、酸蚀、釉质发育不全等而致牙体组织有不同程度的破坏、缺损，称牙体缺损。牙体缺损如不及时治疗和修复会引起牙髓病、根尖病、牙周病及颞颌关节功能紊乱综合征，给咀嚼、发音和美观造成一定的影响。
牙体缺损的修复方法有两种：即充填法和用修复体修复法。充填法适用于牙体缺损范围较小的病牙。对于牙体缺损严重的病牙，用充填法不能获得治疗效果者，必须采用修复体修复的方法来恢复牙体的形态与功能，目前常用的修复体有嵌体及各类冠，如金属冠烧瓷冠等。
牙体缺损修复治疗设计时要遵循生物、机械与美观三大原则，具体操作时要综合分析与考虑，使其统一协调。
（－）修复的生物原则
修复体要达到对所修复牙及周围口腔组织的生理保健要求。
1．尽量保存牙体硬组织
（1）制备牙体的相对轴面的哈，切向聚合为6°左右，如过分倾斜会过多磨除牙体组织．并影响固位。
（2）面的磨除要按照面的解剖形态，均匀磨除修复材料所要求的适合厚度。
2．保护邻近组织制备邻面时可用外罩（带有外罩的金刚砂片）保护邻近组织。
3．保护牙髓组织对活髓牙制备时要喷水降温，取模后做临时冠修复。
4．保护牙周组织
（l）牙体制备时尽量不要损伤牙龈组织。
（2）恢复正常的牙冠解剖外形，恢复颊舌面的生理凸度。
（3）恢复正常的邻面接触点。
（4）修复体边缘要密合，切忌有悬突或台阶。
（5）修复体要高度抛光。
（6）对牙周支持组织较弱的病例可适当减少修复体的面颊舌径宽度。
（7）恢复良好的接触关系，防止产生干扰。
5.修复体的边缘与位置通常采用的边缘形态有两种：一种为无角肩台，另一种为有角肩台。两种肩台的修复体边线均有足够的厚度，边缘位置明确，容易制作，前者常用于铸造金属全冠及金属烤瓷冠的舌侧金属边缘，而后者常用于前牙金属烤瓷冠的唇面边缘。
    根据修复体边缘与牙龈嵴顶的位置关系可分为龈上齐龈和龈下。以对牙周组织保健角度的评价，龈上边缘最好，龈下边缘最差。通常修复体的边缘置于龈上为好，但在以下特殊情况下需采用龈下边缘：
（l）牙体缺损至龈下。
（2）牙冠高度不足，需要增加固位力。
（3）为了美观，前牙金属烧瓷冠的唇面边缘要放在龈下。
（4）牙颈部过敏，需要修复体加以覆盖。
（5）邻面接触区较低至龈嵴项。
（二）牙体缺损修复的机械原则
要求对制备体建立良好的抗力形，修复体要有足够的固位力以及修复体要具备良好的机械强度。
1．建立良好的抗力形
（l）消除预备体薄弱的边缘及无基釉。
（2）制备洞斜面，采用高嵌体防止牙冠劈裂。
（3）均匀地分散力。
2．建立良好的固位
（l）制备体各相对轴壁近乎平行，（切）向聚合度为6度。
（2）尽量增加修复体与制备体之间的接触面积。
（3）修复体与制备体之间非常密合。
（4）必要时增加辅助固位，如设计轴沟，针道和箱型固位。
（5）选择性能良好的粘结材料。
（6）代模表面的间隙剂不宜太厚。
（7）制备体的各线角圆钝，避免应力集中。
3．具备良好的机械强度
（1）选择机械性能良好的合金及其他材料。
（2）牙体制备时要磨除足够的牙体组织厚度，功能牙尖至少l.5mm，非功能牙尖至少1.0mm。
（3）选择合适的边缘类型，如铸造金属全冠应采用0.5mm的无角肩台。
（三）牙体缺损修复的美观原则
注重于前牙的形态颜色等与相邻天然牙的协调，如对前牙金属烧瓷冠的牙体制备要达到以下要求：
1．唇侧磨除的厚度至少1.2－1.5mm。
2．切端磨除2mm，以模拟出自然牙切端的半透明特性。
3．唇侧边缘的位置应处于龈下，避免金属边缘的暴露。返回目录

第二节牙体缺损常用的修复体修复方法
一、嵌体
【适应症】
l．各种严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘峡以及诸面，需要咬会重建而不能使用一般充填方法修复者。
2．因牙体缺损引起邻面接触不良，食物严重嵌塞，可用嵌体修复邻面接触点。
3．需要恢复牙冠高度及外形者可用高嵌体修复。
4．固定桥的基牙已有龋洞或要放置检体、栓槽附着体者，可以设计嵌体作为基础固位体。
【禁忌症】
1．青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高，不宜做嵌体，以免损伤牙髓。
2．面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复。
3．牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者。
4．对于美观及长期效果要求高的年轻患者，前牙缺损慎用嵌体修复。
【基本要求】
牙体制备的基本要求有：
1．嵌体窝洞不能有倒凹，洞壁可稍外展，但不超过6度。
2．嵌体窝洞边缘要制备洞斜面，保护洞缘薄弱的釉质，增加边缘密合度，面的洞斜面应深及釉质的全长，与洞壁呈45度。
3．如剩余牙体组织较薄弱，特别是后牙近中一一远中嵌体，嵌体设计要覆盖整个范面，以防牙体折裂，此类嵌体称高嵌体。
4．嵌体窝洞的面洞线线要离开接触区1mm，邻面洞缘线要离开接触点，位于自洁区。
【基本步骤】
以邻嵌体为例。
1．面洞型 制备用鸠尾洞型，制备洞斜面。
2邻面盒状洞型的制备 邻面盒状窝洞的颊舌轴壁与牙长轴近乎平行并略向外扩展，龈壁清晰而平。制备颊舌轴壁竖斜面及龈壁洞斜面。斜面带有10度倾斜角为好。
3精修完成修整洞壁及洞斜面，清除牙体组织碎屑。
4．取模
（l）琼脂十海藻酸盐联合取模，（2）硅橡胶双重取模。
5．试粘固，检查其边缘是否密合，龈缘有无悬突，是否有正确的邻接关系和咬合关系。试戴合适后再做必要的抛光，如不能就位，应检查原因，切忌用暴力。
粘固前先用75％乙醇消毒修复体，数分钟后吹干，并清洗窝洞，吹干、防湿，调拌稠度适当的粘合剂，均匀涂布于嵌体及窝洞内，嵌体就位后，间放置棉卷，嘱患者咬紧，待硬固后，取出棉卷，刮除多余的粘固剂。嘱2h内暂不吃东西，24h内不用嵌体咀嚼硬性食物，必要时预约复诊一次。返回目录

二、铸造金属全冠
【适应证】
1．牙冠缺损较严重，采用其他修复体难以获得足够固位力。
2．大面积充填的死髓牙，防止牙冠劈裂。
3.重建良好的关系。
4.支持可摘义齿的卡环和支托。
5．恢复邻面接触点，防止食物嵌塞。
6．作为固定义齿的固位体及牙周病矫形治疗的固定夹板。
7．经一般治疗难以见效的牙齿过敏症。
【基本要求】
1．全冠面金属的厚度在非功能尖至少为1.0mm。，在功能尖至少为1.5mm。
2．全冠各相对应轴壁应近乎平行，向聚合度为6度。
3．全冠边缘的最佳选择为宽0.5mm的无角后台，最好位于龈上。
【基本步骤】
1．面磨除
（l）预备深度指示沟：指示沟保证始面磨除能依照解剖外形均匀磨除足够厚度的牙体组织。
（2）面牙体组织的磨除：首先磨除面的近中或远中一半，保留另一半作为对照，然后再磨除另一半牙体组织。
（3）制备功能尖斜面：形成一宽斜面。
2．轴面磨除
（l）预备轴面定位沟：沟的深度为金刚石针头部直径的一半，其龈端恰好形成无角肩台的形状。
（2）颊、舌面的磨除：用同一圆头锥形金刚石针磨除定位沟之间的牙体组织，同时在龈瑞形成0.5mm无角肩台。
（3）邻面的磨除：先选用一细针状金刚石车针置于邻面接触点以内，用上下锯拉动作沿颊舌方向慢慢通过邻面，在磨取足够的空间后，再用前面所用的圆头锥形金刚石针修整邻面，并形成深0.5mm的邻面无角肩台边缘。
3．固位沟的制备 在需要增加全冠固位力的情况下，如牙冠短小或固定桥的基牙，可以在制备体的釉面制备固位沟。
4．精修完成，修整预备体的边缘，形成宽0.5mm，清晰光滑的无角肩台，并修整各线角度使之圆钝。
5取模同嵌体取模。
6．试合、粘固同嵌体。返回目录

三、锤造金属全冠
【适应症】
与铸造全冠相同，但对牙冠缺损过多及邻牙有较大间隙者，宜采用铸造全冠。
【基本要求】
基本要求与全冠相同，但有以下不同点：
l．锤造全冠冠壁薄，可以少磨牙，面磨去0.3~0.5mm，轴面磨去倒凹，并使牙冠的最大周径降至龈缘处。
2.冠壁厚度受限制，牙体如有缺损必须先用银汞或树脂等材料修复。
3．经锤压成形，不能设计轴沟、针道等固位形。
4．颈部不能做肩台制备。
5．取模、试合及粘固与铸造全冠相同。返回目录

四、烤瓷熔附金属全冠
【适应证】
1.美观要求较高者，前、后牙均可采用。
2．变色牙，如死髓牙、四环素牙和氟斑牙等。
3.畸形牙、扭转错位牙，用以改善牙冠形态。
4.根管治疗后经桩核修复的残根、残冠。
5．既可用于单个牙体缺损的修复，也可作为固定义齿的固位体。
6牙周病矫形治疗的固定夹板。
【基本要求】
1．金属内冠的要求
（1）要恢复牙冠的正确解剖形态，无铸造缺陷。
（2）有足够的厚度，烤瓷部位的金属内冠厚度至少0．3mm。
（3）烤瓷面的瓷粉厚度均匀，牙体缺损过多处由金属部分弥补。
（4）为烤瓷面提供足够的空间，唇面至少1.0mm，切端1．5－2.0mm。
（5）金属内冠表面形态光滑，圆钝避免深凹及锐角。
（6）瓷金交接边缘应离开接触区1．5－2.0mm。
2．不透明层的要求不透明后应均匀地覆盖在金属表面。其厚度通常为0.2~0.3mm，即可较好地遮盖金属底色，同时构成修复体的基础色调。
3．体瓷和釉瓷
（l）体瓷的厚度一般不小于1.0mm。
（2）厚度均匀。
（3）比色尽可能正确，选择合适的瓷粉。
【基本步骤】
以上前牙为例。
1．切端磨除用圆头锥形金刚五针在切端磨出三条深度指示沟，深度为2．0mm，然后磨除沟间牙体组织。
2．唇面磨除首先用圆头锥形金刚五针在唇面制备三条深度指示沟，指示沟依照唇面外形凸度分两个平面，龈l／3与牙体长轴平行，切2／3顺沿唇面弧度，指示沟深度为1．3－1．5mm。然后用平头往形金刚石针磨除指示沟间的唇面牙体组织，同时形成唇面边缘形态，边缘应制备成有角肩台式，宽约1.0mm，位于龈下0.75—1.0mm。唇面磨除至邻面接触点的唇侧。金属烤瓷冠的邻面金瓷交接边缘应离开邻面接触区。
3．邻面及舌面磨除
（l）舌面舌窝部分的磨除 磨除厚度在仅有金属的部分为1.0mm，在有瓷面的部分要适当增加。
（2）用圆头锥形金刚石针磨除邻面及舌隆突部分，车针方向与烤瓷冠就位道方向一致，在龈瑞形成0.5mm宽的无角肩台，边缘位于龈上。
4．精修完成，用细粒度金刚石针修整边缘，圆钝线角，清除无基釉。
5．取模、试合、粘固同嵌体。返回目录

五、非金属全冠
l．塑料全冠塑料全冠是用塑料制成的全冠修复体。它具有颜色自然美观、制作容易、价廉等优点，曾一度被广泛应用于前牙的缺损修复，但由于塑料全冠存在耐磨性差．硬度低，易老化及变色等缺点，目前已被金属烤瓷冠替代，但更多的是应用于暂时性修复。临床操作基本与金属烤瓷冠相同。
2铸瓷全冠 铸瓷全冠是将一种可铸造的玻璃陶瓷体液化后采用失蜡铸造法制作，然后进行结晶化处理，并着色。铸瓷冠需要特殊的设备，价格昂贵，目前较少使用。适应证及临床操作基本与金属烤瓷冠相同。返回目录

六、桩核冠
【适应证】
1．牙冠大面积缺损，难以用其他方法修复者。
2．固定义齿的固位体。
3．前牙畸形，错位或扭转难以用桩核冠修复以改善外观。
【基本要求】
！．桩的长度为根长的2／3－3／4，且不短于牙冠长度。
2．桩的直径为根管截面直径的1／3。
3．桩的形态可适应根管形态，常为锥形。
4．核的形态应与牙冠保留的牙体组织共同形成外冠制备体形态。
5．外冠的边缘要放在根面牙体组织上。
【基本步骤】
1．制备残留牙冠组织，然后磨除薄壁、弱尖及无基釉。
2．根管制备参考X线片，了解牙根的长短，粗细及形态，深度为根长的2／3－3／4，在根尖区至少保留约4mm。根充物以保证良好的根尖封闭，再用裂钻修整根管壁，并稍作扩大。
3．桩核直接法蜡型制作先在根管壁表面涂石蜡油，选择与极管粗细相应的线蜡，烤软后插入根管，用充填器加压，使密合。将铸道钉烧热后沿根管方向插入蜡内，持冷却凝固后轻轻取出，检查合格后重新插入根管内，雕塑核的蜡型，最后形成完整桩核蜡型。
4．蜡型铸造后，将桩核试戴合适，即粘固于根管内。按外冠预备体的要求进行修整，外冠的边缘要放在根面牙体组织上，并距离核与根面的交界线1.5mm。随后取模，制作外冠，试合、粘固。
5桩核蜡型间接法制作
（l）采用硅橡胶双重印模法取得精确的根管形态及牙体组织的印模。
（2）由技术室翻制工作模，并制作桩核蜡型与铸造桩核。
（3）临床试桩核，粘固，修整后，再取模，送技工室。
（4）外冠完成，试合，粘固。亦可由技术室将桩核及外冠一次完成，交临床试粘固。返回目录

第三节 牙体缺损修复后可能出现的问题及处理。
（－）疼痛
1．过敏性疼痛
（l）修复体粘固后过敏性疼痛，加活髓牙经牙体切割后，暴露的牙本质遇冷、热刺激会出现牙本质过敏。如牙体制备时损伤大，术后未采取保护措施，牙髓常处于充血状态。粘固时，消毒药物刺激，冠就位时机械刺激、粘固剂中游离酸刺激及粘固剂凝固时的产热等刺激，会引起患牙短时疼痛，待粘固剂充分固化后，疼痛一般可自行消失。若粘固后牙长时间持续疼痛，说明牙髓由充血而发展为牙髓炎，则需做牙髓病治疗。
（2）修复体使用一段时间出现的过敏性疼痛，其主要原因有：①继发龋。②牙龈退缩。③粘固剂溶解脱落。处理方法为拆除修复体，做充填或牙够治疗后重做修复体。
2．自发性疼痛 修复体粘固后出现自发性疼痛，多为牙髓炎、根尖周炎或牙周炎。粘固后出现的自发性疼痛，多是由于牙体切割过多，未戴临时冠做安抚治疗，牙髓受刺激由充血变成牙髓炎，修复体戴用一段时间出现的自发性疼痛，多见于继发龋引起的牙髓炎；或由于修复前根管治疗不完善，根尖周炎复发；或咬合创伤引起的牙周炎。处理前应查清原因，然后针对起因妥善处理。
3咬合痛 修复体粘固后短期内出现咬合痛，常为创伤引起。如患者有咀嚼痛伴有叩痛，发病时间不长，创伤性牙周炎不严重，通过调，症状会很快消失。调时根据正中及非正中的早期接触仔细调整，如咬合过高调有困难时，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做。
在修复体戴用一段时间之后出现咬合痛，应做X线检查，确定是否有创伤性牙周炎，尖周炎，根管侧穿，外伤性或病理性根折等，然后再做针对病因的治疗，如调，牙周治疗或拆除重做和拔牙等。
（二）食物嵌塞
食物嵌塞是指食物嵌入或滞留在牙齿或修复体的邻接面的现象。其原因有修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触，或接触不良；修复体轴面外形不良，如相邻牙外展隙过大，龈外展隙过于敞开；面形态不良，边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅；平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面；邻面接触虽然良好，但修复体有悬突或龈边缘不密
合；对牙有充填或牙尖等。
食物嵌塞是修复体常见的问题之一，患者可以感到胀痛不适，嵌入或滞留的食物可以直接压迫牙龈引起疼痛，滞留的食物发酵、腐败、发生口臭，分解产物和细菌代谢世产物的刺激可引起龈炎，出现疼痛，引发龋病和牙周炎。
食物嵌塞的治疗应针对原因进行。属邻接不良，外展隙过大者，一般需拆除重做；属形态不良者可做磨改，然后仔细磨光。
（三）龈缘炎
其原因是修复体轴壁突度不良；冠边缘过长及抛光不良；食物嵌塞压迫牙龈、倾斜牙、异位牙的修复体未能恢复正常排列和外形等。治疗可局部消炎止痛，调，或拆除重做。
（四）修复体松动、脱落
由于修复体固位不佳，如轴壁聚会角过大，龈距太短，修复体不密合，冠桩过短，固位型不良，创伤恰，措力过大股力集中，测自力过大及粘固失败等。
修复体一旦松动，应及早取下，仔细分析原因。如为设计、制作的原因应重做；如因创伤所致，应调，抛光后重新粘固；如因粘固失败，可去除残留粘固剂，选用优质粘固材料重新粘固。
（五）修复体破裂、折断、穿孔
修复体在使用过程中可能会出现破裂、折断及磨损穿孔等现象。常见有下列原因·
1．外伤 如受外力、咬硬物，以瓷修复体和前牙多见。
2．材料因素 如瓷的脆性较大，树脂强度较低，特别是在薄弱处。
3．制作因素 如局部棱角锐边，应力集中处易折断以及铸造修复体表面的砂眼等。
4.力过大 在深覆，咬合紧，存在创伤时容易出现折断。
5．调磨改过多 由于牙体预备不足，或患牙预备后伸长，修复体完成时已经将面磨得过薄。
6．磨耗过多 如咀嚼硬物、磨牙症等。
处理：前牙陶瓷全冠或金属烤瓷冠局部破裂、折断，可用氢氟酸溶液酸蚀断面1~2min，冲洗吹干后，在口内添加光固化树脂恢复外形，也可在瓷层做小的固位洞形，以增加其固位。树脂全冠折断的处理可用氯仿溶胀后，添加复合树脂修理，仔细调。大范围破损应将修复体拆下重做，对于穿孔的金属修复体原则上应重做，对于折断牙冠部分的桩冠如冠桩固位良好不易拆除，可将残留树脂牙冠预备成核，然后做核冠修复。返回目录