牙科医院（牙科诊所）麻醉同意书 

＊基本资料

病人姓名                                  病人出生日期              年     月   日 

病人病历号码 

 麻醉医师姓名 

一、拟实施之麻醉（如医学名词不清楚，请加上简要解释） 

 1.牙科医师施行手术名称： 

 2.建议麻醉方式： 

 二、医师之声明 

1.我已经为病人完成术前麻醉评估之工作。 

 2.我已经尽量以病人所能了解之方式，解释麻醉之相关资讯，特别是下列事项： 

□麻醉之步骤。□麻醉之风险。□麻醉后，可能出现之症状。□如另有麻醉相关说明资料，我并已交付病人。 

3. 3.我已经给予病人充足时间，询问下列有关本次手术涉及之麻醉问题，并给予答覆： 

（ 1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

（ 2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

（ 3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

麻醉医师签名： 

日期：      年 月  日    时间：   时    分 

三、病人之声明 

1.我了解为顺利进行牙科手术，我必须同时接受麻醉，以解除手术所造成之痛苦及恐惧。 

2.牙科医师已向我解释，并且我已了解施行麻醉之方式及风险。 

 3.我已了解附注之麻醉说明书。

4.针对麻醉之进行，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。基于上述声明，我同意进行麻醉。 

立同意书人签名：                                           关系：患者之 

住址：                                                               电话： 

日期：                年    月   日                           时间：   时   分 

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见证人：                               签名： 

日期：             年  月   日    时间：   时  分 

附注：麻醉说明书 

 一、由于您的病情，牙科手术是必要的治疗，而因为手术，您必需同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能之稳定，但对于部分接受麻醉之病人而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下之副作用及并发症： 

1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病之病人而言，于手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。 

2.对于已有或潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病之病人而言，于手术中或麻醉后较易发生脑中风。 

3.紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高（如肠阻塞、怀孕等）之病人，于执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。 

 4.对于特异体质之病人，麻醉可引发恶性发烧（这是一种潜在遗传疾病，现代医学尚无适当之事前试验）。 

5.由于药物特异过敏或因输血而引致之突发性反应。 

6.区域麻醉有可能导致短期或长期之神经伤害。 

7.其他偶发之病变。 

 二、立同意书人非病人本人者，「与病人之关系栏」应予填载与病人之关系。 

三、见证人部分，如无见证人得免填载。