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牙科麻醉同意书
作者:未知 日期:2011年01月05日 来源:互联网 浏览:

核心提示:口腔医院,口腔诊所麻醉同意书。

牙科医院(牙科诊所)麻醉同意书 

*基本资料

病人姓名                                  病人出生日期              年     月   日 

病人病历号码 

 麻醉医师姓名 

一、拟实施之麻醉(如医学名词不清楚,请加上简要解释) 

 1.牙科医师施行手术名称: 

 2.建议麻醉方式: 

 二、医师之声明 

1.我已经为病人完成术前麻醉评估之工作。 

 2.我已经尽量以病人所能了解之方式,解释麻醉之相关资讯,特别是下列事项: 

□麻醉之步骤。□麻醉之风险。□麻醉后,可能出现之症状。□如另有麻醉相关说明资料,我并已交付病人。 

3. 3.我已经给予病人充足时间,询问下列有关本次手术涉及之麻醉问题,并给予答覆: 

( 1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

( 2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

( 3)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

麻醉医师签名: 

日期:      年 月  日    时间:   时    分 

三、病人之声明 

1.我了解为顺利进行牙科手术,我必须同时接受麻醉,以解除手术所造成之痛苦及恐惧。 

2.牙科医师已向我解释,并且我已了解施行麻醉之方式及风险。 

 3.我已了解附注之麻醉说明书。

4.针对麻醉之进行,我能够向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。基于上述声明,我同意进行麻醉。 

立同意书人签名:                                           关系:患者之 

住址:                                                               电话: 

日期:                年    月   日                           时间:   时   分 

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- ------------------ 

见证人:                               签名: 

日期:             年  月   日    时间:   时  分 

附注:麻醉说明书 

 一、由于您的病情,牙科手术是必要的治疗,而因为手术,您必需同时接受麻醉,除辅助手术顺利施行外,可以使您免除手术时的痛苦和恐惧,并维护您生理功能之稳定,但对于部分接受麻醉之病人而言,或全身麻醉,或区域麻醉,均有可能发生以下之副作用及并发症: 

1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病之病人而言,于手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。 

2.对于已有或潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病之病人而言,于手术中或麻醉后较易发生脑中风。 

3.紧急手术,或隐瞒进食,或因腹内压高(如肠阻塞、怀孕等)之病人,于执行麻醉时有可能导致呕吐,因而造成吸入性肺炎。 

 4.对于特异体质之病人,麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病,现代医学尚无适当之事前试验)。 

5.由于药物特异过敏或因输血而引致之突发性反应。 

6.区域麻醉有可能导致短期或长期之神经伤害。 

7.其他偶发之病变。 

 二、立同意书人非病人本人者,「与病人之关系栏」应予填载与病人之关系。 

三、见证人部分,如无见证人得免填载。

 

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