关于牙科局部麻醉安全、有效的问题，日本的牙科麻醉专家和临床医师，就牙科临床实践中的局部麻醉现状，从如何防止发生“ 不安全的麻醉”和“无麻醉效果的麻醉”进行了深入的探讨。现介绍如下以供临床医师参考。

第一篇 依据日常牙科临床记录，回顾牙科麻醉的现状

　　1、实施局部麻醉占就诊患者的比例

　　临床资料来源于私人牙科诊所（ 漆畑牙科诊所），800例患者中有114 例实施了局部麻醉，一天的就诊患者为28名，其中平均有3.9名实施了局部麻醉。麻醉专家对此较低的比例感到吃惊，临床医师也感到比预想的要少。究其原因认为是嵌体的减少和光固化树脂充填的增加所致。

　　2、麻醉剂1ml注入所需时间

　　局部麻醉时，使患者产生疼痛主要有二方面，一是注射针刺入时，二是麻药注入时。作为医师对第二种疼痛比较难控制。因此，注入麻药时尽可能地缓慢被认为是减轻疼痛的方法。然而，在临床实际中快速将麻药注入的比较多见。从漆畑牙科诊所临床记录资料上看到，1ml麻药的平均注入时间为74s。参加讨论的专家推荐此注入速度。

　　3、麻醉剂注入后到实施临床操作的平均等待时间

　　漆畑牙科诊所的临床记录资料显示：以麻醉结束到切割牙体组织、搔刮牙龈等治疗开始的平均等待时间为286s。由于该诊所使用了3种麻醉剂，各种麻药的起效时间略有不同，但基本上注入麻醉剂后300s能完全起效。专家建议：为保证麻醉安全，注射麻醉剂后医师应留在患者身旁观察。

　　4、麻醉剂的选择标准

　　首先，出于保险点数上的考虑（ 作者说明：这与日本保险医疗中费用的计算有关），所以，如果1ml足以得到所需麻醉效果时，首先选用1ml装的麻醉剂（还有1.8ml装的麻醉剂）。此外，根据治疗所需时间、治疗中是否伴随出血、患者的症状，以及是否有合并症而选用不同的麻醉剂。最后，依据麻醉剂的特性，上、下颌牙在选择上也有所不同。

　　5、患者的不安、不信任感和疼痛

　　关于麻醉剂的使用量，漆畑牙科诊所由于没有阻生齿拔除和外科手术病例，因此没有使用2支以上麻醉剂的记录。通常情况下，如仅进行去髓术或一般拔牙术，如果麻醉效果充分的话，不需使用2-3支麻醉剂。麻醉剂用量为2-3 支的情况多半发生于最初麻醉剂效果不佳，使患者产生了疼痛感，因此不得不追加麻醉。一旦使患者产生了不愉快的疼痛体验，以后即使追加麻醉，也难以取得良好的止痛效果，其结果是影响治疗的顺利进行。理论上虽然难以解释这种现象，但临床上很多医生都有类似的体验。

　　如进行牙髓治疗时，由于牙髓组织主要是神经纤维，一旦牙髓受到激惹使痛阈降低，那么以后的麻醉就很难奏效。一旦患者有疼痛感，就会产生不安的情绪，而这种不安情绪可使患者对疼痛更加敏感，即疼痛与不安情绪相互作用。除了不安之外，患者还可能产生不信任感。特别是医师对患者说：麻醉剂肯定在起作用，怎么还会这么疼痛？（对患者的疼痛表述有怀疑的意思），会更加重患者的不信任感，心理上进一步提高对疼痛的敏感程度。从这个意义上说，麻醉效果的有效性中含有社会学、心理学、生理学意义上的成分。因此，进行治疗时，如预测麻醉效果较差的话，必须事先采取有效措施，而不能单纯依赖于增加麻醉剂用量。

　　6、麻醉效果与年龄、性别

　　漆畑牙科诊所的资料显示：40-50 岁的女性患者麻药使用剂量较多，麻醉效果较差。麻醉专家认为：这可能与40-50 岁的女性临近绝经期，情绪不安定有关。虽然临床上有麻醉效果与年龄、性别相关的倾向，但仅从漆畑牙科诊所的资料，很难得出结论。并且麻醉效果与临床治疗的内容也密切相关。

　　7、麻醉效果与牙位的关系

　　麻醉专家认为：到目前为止，麻醉剂是如何浸润至根尖孔处的尚未明了。是通过皮质骨的孔，还是通过牙周膜？无论怎样，首先作为致密骨质的皮质骨的厚度有1-3mm，并且其内侧还有血管丰富的海绵骨；从牙槽骨外壁（皮质骨表面）到根尖孔尚有距离，据上条教授著的《口腔解剖学》中记载，下颌第二磨牙近中根平均为8.1mm，范围是4.8-11.6mm；远中根平均为8.5mm，范围是4.0-12.5mm，局部注射的麻醉剂只有到达根尖孔处才开始发挥麻醉效果。致密骨由于孔少，麻醉剂不易通过，由于海绵骨可吸收药液，组织液又可稀释药液，因此，能够到达根尖孔的麻醉剂只能是零点几毫升。所以这也可能是下颌磨牙麻醉效果不理想的原因。

　　8、不同麻醉药物的奏效和效果的判定

　　不同的麻醉剂在临床实际中的奏效程度依赖于麻醉剂的成分，对于不同的牙位效果也有所不同。漆畑牙科诊所的资料中，对麻醉效果用圆圈表示好，三角表示可以或一般，患者皱眉表示有轻微疼痛，.表示不好，患者有明显疼痛表述。但实际上疼痛的程度很难量化，目前只能依据个人的主观感觉来判断，其中既有患者主观感觉的反应和表述，也有医师在实际诊疗中根据患者疼痛反应来感受和判断。

　　9、不同治疗内容与麻醉效果的关系

　　麻醉效果与治疗内容有关：如牙周治疗时麻醉效果全部良好，而拔牙或去髓术时约有1/4的患者有疼痛感。

（待续）