腮腺咬肌区肿块鉴别诊断
核心提示：
一． 炎症：
（一） 急性化脓性腮腺炎
急性局部红肿热痛史或伴有全身消耗性疾病，发高烧，白细胞总数及嗜中性粒细胞数增高。
以耳垂为中心的腮腺区肿胀，皮肤发亮，耳垂上翘，压痛明显，口内腮腺导管口红肿，可流出混浊液体甚至脓液，涂片可查见脓细胞。
慢性化脓性腮腺炎，可有急性腮腺炎史，甚至多次急性发作，主要表现一侧或双侧腮腺区肿胀，或时大时小，局部有发胀感或局部疼痛，自感口内有异物分泌，全身症状轻，腮腺呈弥漫性肿大，皮色正常，轻压痛或无痛，用手从耳后向前按压可见腮腺导管口有混浊涎液或脓性分泌物，腮腺导管造影可见导管系统有扩张或狭窄等改变。
（二） 流行性腮腺炎
起病急，一侧或两侧先后腮腺区肿胀，全身可发高热，但白细胞总数不高或下降，淋巴细胞增高。局部疼痛及压痛不明显，个别病人主要表现在颌下腺肿大。
流行性腮腺炎是由流腮病毒引起的急性传染病，故有流行病学史，好发于小儿或青少年。
口内腮腺导管口不红肿，唾液清亮，无脓液流出。
（三） 假性腮腺炎
是指腮腺周围或腺体内淋巴结急性炎症。腮腺区肿胀，常可触及肿大肿大的淋巴结。腮腺导管口正常，流出清亮涎液。头面部可查见感染来源，如头皮．面上部的疖肿．伤口等。
（四） 急性咬肌下颌间隙感染
常有牙病史，多为牙源性，以下颌角为中心的肿胀，皮肤发红可不明显，肿胀处硬，压痛明显，即使化脓也难测出波动。张口受限。可用B超或穿刺抽吸检查咬肌下是否有脓液。口内常可查出病源牙。
慢性咬肌下颌间隙感染可由急性期转变而来，也可以一开始就是慢性过程。自觉症状不明显，主要表现在张口受限，咬肌区扪诊坚硬
慢性咬肌下颌间隙感染，常合并慢性低毒性皮质骨骨髓炎，此时摄X线片，可发现骨质吸收及增生性变化。
（五） 急性化脓性下颌骨骨髓炎
多为牙源性，有病源牙及牙病史。全身及局部急性炎症症状重，常有多个松动牙，前庭沟明显肿胀，初起剧痛 ，继而下唇麻木。
自行溃破或切开引流后出现脓腔，即转为慢性期，自觉症状缓解。若瘘口封闭，引流又不畅，又可急性发作，故急性期应保持引流通畅，否则可多次发作，导致頜骨 自行潰破或切开引流后出现脓瘘，即转为慢性期，自觉症状缓进一步损害，骨髓炎不会自愈。死骨形成及分离需半年左右，此时摄X线片可明确死骨的大小、部位和数量。只有手术刮除死骨及感染性肉芽组织后才痊愈。
（六） 特异性感染
1 淋巴结核 腮腺周围（如耳前）及腮腺内淋巴结结核，病无明显自觉症状，可扪及肿块，界線清楚，多可活动，可单个或多个，有时有同侧或双侧淋巴结肿大（结核），结核性淋巴腺炎一般抗生素无效。易误诊为腮腺肿瘤。可参照有无结核体质．体征及其他脏器．有无结核病史等加以考虑，也有经手术切除“腮腺肿瘤”后，病检证实为淋巴结核。
2 放线菌病 好发于腮腺咬肌区，呈慢性和亚急性炎症表现，病程长，弥漫性肿胀，界线不清，硬，一般剂量抗生素无效，后期可部分软化．化脓，并形成脓瘘，脓液较稀薄，注意脓液中如有“硫磺颗粒”，送涂片检查放线菌菌丝。可取瘘管周围炎性肉芽组织作病理检查确诊。
二 囊肿
（一） 腮腺囊肿
无自觉症状，腮腺部软性渐进性肿块，柔软，无压缩性，体位改变（－）。B超检查为单房或多房，有液平段，穿刺可抽出囊液，涂片查胆固醇结晶。
（二） 皮脂腺囊肿
皮脂腺管口堵塞引起，与皮肤粘连而与皮下组织不粘连，肿物中部常见一小点。常合并感染或化脓。
（三） 下頜骨囊肿
无自觉症状，颌骨膨隆，至两侧面部不对称，渐大，捫诊硬或有乒乓球样感，靠X线摄片诊断，具体类型靠病理学检查。
基底细胞痣综合征：多发性角化囊肿，方头，皮肤痣，骨畸形，遗传史，常染色体显性遗传。
三 良性肿瘤
（一） 腮腺多形性腺瘤
无痛性渐进性腮腺部肿块，实性，界限清楚，中等硬度，结节状，可活动，无压痛，无面瘫，B超检查，不作活检，有条件者可作细针抽细胞学检查。
（二） 其他腮腺良性肿瘤
Warthin瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤．腺淋巴瘤好发于腮腺尾叶，可两侧发生，界限清楚，较软，体积一般不很大，B超，不作活检。
（三） 囊性淋巴管瘤又称囊状水瘤
先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，好发于面侧部或颈侧部，透光試驗（＋）。B超：多房性囊性。穿刺有淋巴液，稀而清亮，可凝固，涂片可见淋巴细胞。
（四） 血管瘤
先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，好发于面侧部或腮腺内，顏色可有改变：青．兰．紫色。有压缩性，体位试验（＋）。B超检查，穿刺有静脉血。
咬肌肌肉血管瘤主要在咬肌部，咬牙时肿物变小或从边缘突出，B超或穿刺协助诊断。
（五） 神经纤维瘤
先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，皮肤松弛下坠，颜面畸形，肿物表面皮肤或身上其他部位皮肤有浅褐色斑或牛奶咖啡色斑，皮下可扪及条索状或结节状物，可有压痛，系增粗的神经纤维，无需活检可以确诊。初期仅为局部肿胀，无皮肤松弛下坠者，靠色素斑诊断。
（六） 下頜骨良性肿瘤
（七） 无痛性渐进性肿大，面部不对称，X线摄片在鉴别诊断中占重要地位。
造釉细胞瘤：骨中病变呈实性和囊性共存，透光度不如囊肿，初为单房，继而多房，边界不规则，有弧形切迹，无白线，牙移位，牙根吸收较多，确诊靠病检。
骨纤维异常增生症：可单骨和多骨发生，表現增大畸形，硬，X綫片上呈毛玻璃样．云絮状改变。
骨巨细胞瘤
X线片见肥皂泡沫样骨质破坏，多房性，确诊靠病检。
其他颌骨良性肿瘤：骨化纤维瘤，粘液瘤，骨瘤，牙瘤…
四 恶性肿瘤
（一） 腮腺癌
共12种类型，有低度．中度和高度恶性之分，可出现安不同程度的自觉症状和体征，如疼痛．面瘫和增长速度快等。
最常见的有粘液表皮样癌和腺样囊性癌。粘液表皮样癌又分高分化和低分化两种，前者为低度恶性，后者为高度恶性其界线不清，硬，可有隐痛或部分面瘫，有较高的颈淋巴转移率。
腺样囊性癌，初期表现似良性肿瘤，但此瘤局部侵袭性强，尤其沿神经血管束扩展．破坏，手术不易切净而复发，并可发生肺转移，可带瘤生存一段時間。
癌在多形性腺瘤中或多形性腺瘤中的癌，可以是原发的或是继发的，后者系多形性腺瘤转变而来，有一段良性肿瘤的病史，癌肉瘤是其中的一个亚型，属真正的恶性混合瘤，发展快，预后差。高度恶性的腮腺肿瘤中有腮腺的腺癌．鳞癌和未分化癌，其共同特点是增长快，有明显自觉症状或面瘫等，以上肿瘤均需由病检确诊，但一般不主张术前作活检，而是术中作冰冻切片。
（二） 颌面部肉瘤
软组织肉瘤中有纤维肉瘤．横纹肌肉瘤．脂肪肉瘤及神经纤维肉瘤等，其共同特点是好发于青少年，生长快短期内呈巨大肿块，致面部畸形，皮肤可有破溃局部血管扩张，温度高，可有疼痛或麻木，诊断靠活检。
颌骨肉瘤中有软骨肉瘤和骨肉瘤，除上述临床特点外，可摄X线片，溶骨性骨肉瘤以骨质破坏为主，成骨性骨肉瘤以增生为主，有破坏．有增生，周围组织中可能有日光放射状骨针影。
五 其他肿块
（一） 良性淋巴上皮病（变）
临床称米枯利兹病（波兰，1888），或舍格林（瑞典，1933）综合症，主要表现：1．腮腺肿大，可单侧，常双侧，，个别的伴有颌下腺和泪腺的肿大；2．干燥症状：．口干眼干．咽干．鼻干；3．类风湿因子可能阳性；4．自家免疫抗体和抗核抗体，抗腮腺导管上皮抗体阳性；5．锝99ECT检查腮腺分泌功能差；6．B超检查；7．腮腺碘油造影检查；8．下唇内侧粘膜小涎腺活检。
（二） 嗜伊红细胞增多性淋巴肉芽肿
首先在中国发现，继而东南东南亚国家也有发现，但欧美国家尚未报道。主要在男性发病，女性很少。
好发于腮腺区，局部肿胀，无明显界限，皮肤痒，有抓痕或粗糙，周身表浅淋巴结，尤其是肘部滑车淋巴结可能肿大。查外周血，嗜伊红细胞数明显增高（正常0－2％），其绝对值计数也明显增高（正常50－300／cm3），其多少反映病情进展状况。可做活检确诊。此病预后好，对放疗敏感（20GY），也可以配合强的松治疗。
（三） 咬肌肥大
一侧或双侧，肿大部位是咬肌，咬紧牙时肿块发硬，平时肿块变软，使面下侧方变方
（一） 急性化脓性腮腺炎
急性局部红肿热痛史或伴有全身消耗性疾病，发高烧，白细胞总数及嗜中性粒细胞数增高。
以耳垂为中心的腮腺区肿胀，皮肤发亮，耳垂上翘，压痛明显，口内腮腺导管口红肿，可流出混浊液体甚至脓液，涂片可查见脓细胞。
慢性化脓性腮腺炎，可有急性腮腺炎史，甚至多次急性发作，主要表现一侧或双侧腮腺区肿胀，或时大时小，局部有发胀感或局部疼痛，自感口内有异物分泌，全身症状轻，腮腺呈弥漫性肿大，皮色正常，轻压痛或无痛，用手从耳后向前按压可见腮腺导管口有混浊涎液或脓性分泌物，腮腺导管造影可见导管系统有扩张或狭窄等改变。
（二） 流行性腮腺炎
起病急，一侧或两侧先后腮腺区肿胀，全身可发高热，但白细胞总数不高或下降，淋巴细胞增高。局部疼痛及压痛不明显，个别病人主要表现在颌下腺肿大。
流行性腮腺炎是由流腮病毒引起的急性传染病，故有流行病学史，好发于小儿或青少年。
口内腮腺导管口不红肿，唾液清亮，无脓液流出。
（三） 假性腮腺炎
是指腮腺周围或腺体内淋巴结急性炎症。腮腺区肿胀，常可触及肿大肿大的淋巴结。腮腺导管口正常，流出清亮涎液。头面部可查见感染来源，如头皮．面上部的疖肿．伤口等。
（四） 急性咬肌下颌间隙感染
常有牙病史，多为牙源性，以下颌角为中心的肿胀，皮肤发红可不明显，肿胀处硬，压痛明显，即使化脓也难测出波动。张口受限。可用B超或穿刺抽吸检查咬肌下是否有脓液。口内常可查出病源牙。
慢性咬肌下颌间隙感染可由急性期转变而来，也可以一开始就是慢性过程。自觉症状不明显，主要表现在张口受限，咬肌区扪诊坚硬
慢性咬肌下颌间隙感染，常合并慢性低毒性皮质骨骨髓炎，此时摄X线片，可发现骨质吸收及增生性变化。
（五） 急性化脓性下颌骨骨髓炎
多为牙源性，有病源牙及牙病史。全身及局部急性炎症症状重，常有多个松动牙，前庭沟明显肿胀，初起剧痛 ，继而下唇麻木。
自行溃破或切开引流后出现脓腔，即转为慢性期，自觉症状缓解。若瘘口封闭，引流又不畅，又可急性发作，故急性期应保持引流通畅，否则可多次发作，导致頜骨 自行潰破或切开引流后出现脓瘘，即转为慢性期，自觉症状缓进一步损害，骨髓炎不会自愈。死骨形成及分离需半年左右，此时摄X线片可明确死骨的大小、部位和数量。只有手术刮除死骨及感染性肉芽组织后才痊愈。
（六） 特异性感染
1 淋巴结核 腮腺周围（如耳前）及腮腺内淋巴结结核，病无明显自觉症状，可扪及肿块，界線清楚，多可活动，可单个或多个，有时有同侧或双侧淋巴结肿大（结核），结核性淋巴腺炎一般抗生素无效。易误诊为腮腺肿瘤。可参照有无结核体质．体征及其他脏器．有无结核病史等加以考虑，也有经手术切除“腮腺肿瘤”后，病检证实为淋巴结核。
2 放线菌病 好发于腮腺咬肌区，呈慢性和亚急性炎症表现，病程长，弥漫性肿胀，界线不清，硬，一般剂量抗生素无效，后期可部分软化．化脓，并形成脓瘘，脓液较稀薄，注意脓液中如有“硫磺颗粒”，送涂片检查放线菌菌丝。可取瘘管周围炎性肉芽组织作病理检查确诊。
二 囊肿
（一） 腮腺囊肿
无自觉症状，腮腺部软性渐进性肿块，柔软，无压缩性，体位改变（－）。B超检查为单房或多房，有液平段，穿刺可抽出囊液，涂片查胆固醇结晶。
（二） 皮脂腺囊肿
皮脂腺管口堵塞引起，与皮肤粘连而与皮下组织不粘连，肿物中部常见一小点。常合并感染或化脓。
（三） 下頜骨囊肿
无自觉症状，颌骨膨隆，至两侧面部不对称，渐大，捫诊硬或有乒乓球样感，靠X线摄片诊断，具体类型靠病理学检查。
基底细胞痣综合征：多发性角化囊肿，方头，皮肤痣，骨畸形，遗传史，常染色体显性遗传。
三 良性肿瘤
（一） 腮腺多形性腺瘤
无痛性渐进性腮腺部肿块，实性，界限清楚，中等硬度，结节状，可活动，无压痛，无面瘫，B超检查，不作活检，有条件者可作细针抽细胞学检查。
（二） 其他腮腺良性肿瘤
Warthin瘤又称乳头状淋巴囊腺瘤．腺淋巴瘤好发于腮腺尾叶，可两侧发生，界限清楚，较软，体积一般不很大，B超，不作活检。
（三） 囊性淋巴管瘤又称囊状水瘤
先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，好发于面侧部或颈侧部，透光試驗（＋）。B超：多房性囊性。穿刺有淋巴液，稀而清亮，可凝固，涂片可见淋巴细胞。
（四） 血管瘤
先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，好发于面侧部或腮腺内，顏色可有改变：青．兰．紫色。有压缩性，体位试验（＋）。B超检查，穿刺有静脉血。
咬肌肌肉血管瘤主要在咬肌部，咬牙时肿物变小或从边缘突出，B超或穿刺协助诊断。
（五） 神经纤维瘤
先天性，婴幼儿发病，无症状，柔软，渐进性肿胀，无明确界限，皮肤松弛下坠，颜面畸形，肿物表面皮肤或身上其他部位皮肤有浅褐色斑或牛奶咖啡色斑，皮下可扪及条索状或结节状物，可有压痛，系增粗的神经纤维，无需活检可以确诊。初期仅为局部肿胀，无皮肤松弛下坠者，靠色素斑诊断。
（六） 下頜骨良性肿瘤
（七） 无痛性渐进性肿大，面部不对称，X线摄片在鉴别诊断中占重要地位。
造釉细胞瘤：骨中病变呈实性和囊性共存，透光度不如囊肿，初为单房，继而多房，边界不规则，有弧形切迹，无白线，牙移位，牙根吸收较多，确诊靠病检。
骨纤维异常增生症：可单骨和多骨发生，表現增大畸形，硬，X綫片上呈毛玻璃样．云絮状改变。
骨巨细胞瘤
X线片见肥皂泡沫样骨质破坏，多房性，确诊靠病检。
其他颌骨良性肿瘤：骨化纤维瘤，粘液瘤，骨瘤，牙瘤…
四 恶性肿瘤
（一） 腮腺癌
共12种类型，有低度．中度和高度恶性之分，可出现安不同程度的自觉症状和体征，如疼痛．面瘫和增长速度快等。
最常见的有粘液表皮样癌和腺样囊性癌。粘液表皮样癌又分高分化和低分化两种，前者为低度恶性，后者为高度恶性其界线不清，硬，可有隐痛或部分面瘫，有较高的颈淋巴转移率。
腺样囊性癌，初期表现似良性肿瘤，但此瘤局部侵袭性强，尤其沿神经血管束扩展．破坏，手术不易切净而复发，并可发生肺转移，可带瘤生存一段時間。
癌在多形性腺瘤中或多形性腺瘤中的癌，可以是原发的或是继发的，后者系多形性腺瘤转变而来，有一段良性肿瘤的病史，癌肉瘤是其中的一个亚型，属真正的恶性混合瘤，发展快，预后差。高度恶性的腮腺肿瘤中有腮腺的腺癌．鳞癌和未分化癌，其共同特点是增长快，有明显自觉症状或面瘫等，以上肿瘤均需由病检确诊，但一般不主张术前作活检，而是术中作冰冻切片。
（二） 颌面部肉瘤
软组织肉瘤中有纤维肉瘤．横纹肌肉瘤．脂肪肉瘤及神经纤维肉瘤等，其共同特点是好发于青少年，生长快短期内呈巨大肿块，致面部畸形，皮肤可有破溃局部血管扩张，温度高，可有疼痛或麻木，诊断靠活检。
颌骨肉瘤中有软骨肉瘤和骨肉瘤，除上述临床特点外，可摄X线片，溶骨性骨肉瘤以骨质破坏为主，成骨性骨肉瘤以增生为主，有破坏．有增生，周围组织中可能有日光放射状骨针影。
五 其他肿块
（一） 良性淋巴上皮病（变）
临床称米枯利兹病（波兰，1888），或舍格林（瑞典，1933）综合症，主要表现：1．腮腺肿大，可单侧，常双侧，，个别的伴有颌下腺和泪腺的肿大；2．干燥症状：．口干眼干．咽干．鼻干；3．类风湿因子可能阳性；4．自家免疫抗体和抗核抗体，抗腮腺导管上皮抗体阳性；5．锝99ECT检查腮腺分泌功能差；6．B超检查；7．腮腺碘油造影检查；8．下唇内侧粘膜小涎腺活检。
（二） 嗜伊红细胞增多性淋巴肉芽肿
首先在中国发现，继而东南东南亚国家也有发现，但欧美国家尚未报道。主要在男性发病，女性很少。
好发于腮腺区，局部肿胀，无明显界限，皮肤痒，有抓痕或粗糙，周身表浅淋巴结，尤其是肘部滑车淋巴结可能肿大。查外周血，嗜伊红细胞数明显增高（正常0－2％），其绝对值计数也明显增高（正常50－300／cm3），其多少反映病情进展状况。可做活检确诊。此病预后好，对放疗敏感（20GY），也可以配合强的松治疗。
（三） 咬肌肥大
一侧或双侧，肿大部位是咬肌，咬紧牙时肿块发硬，平时肿块变软，使面下侧方变方
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