剩余牙槽嵴增高的研究和进展
核心提示：
天然牙缺失后，剩余牙槽嵴呈一种不可逆的，持续性的吸收，骨吸收的结果导致大量牙槽骨的丧失，不仅失去了支持义齿的理想形态，而且周围软组织相对增高破坏了义齿的固位和稳定，不能取得良好的修复效果。对于种植义齿修复，牙槽骨的吸收或丧失造成了植入区骨量不足，不能容纳种植体的植入，即使勉强种植，也会产生术区的骨裂、穿孔等并发症，导致种植的失败。因此，对于严重萎缩的牙槽嵴有必要进行牙槽嵴增高术（Alveolar ridge augmentation, ARA）,目前，采用手术方式增高牙槽嵴是国内外研究的一个热点，本文总结了增高牙槽嵴的各种方法、临床效果及其研究进展，有助于临床的选择应用和发展。
1. 分类
目前，国内外学者提出了各式各样的增高牙槽嵴的方法，一般根据Matras
的分类方法将牙槽嵴增高分为相对增高法 和绝对增高法。相对增高法主要指唇颊沟加深术，改变粘膜的附着相对增高牙槽嵴的高度，绝对增高法是增高牙槽嵴的实际高度，包括骨上移植术、骨内移植技术两类。下面依此分类进行讨论：
2. 各类手术方式
2.1唇颊沟加深术
唇颊沟加深术又称为牙槽嵴延伸术 （ridge extension），目的是改变粘膜及肌附着的位置，使之上移（在上颌）或下移（在下颌），使牙槽嵴相对增高（唇颊沟加深）。主要包括粘膜下前庭成形术（submucosal vestibuloplasty）和粘膜、皮片移植前庭成形术(mucosa or skin graft vestibuloplasty)，前者用于牙槽嵴较小，有足够的粘膜以供延伸，无过多的粘膜下纤维组织增生或瘢痕者，后者适用于粘膜量不足，不能行粘膜下前庭成形术者，对于萎缩的下颌骨不能单独应用唇颊沟加深术，应与口底加深术联合应用 。Steinhauster 对780例患者进行了7年的追踪研究认为粘膜、皮片移植能完全覆盖粘骨膜，有效的防治移植片的退缩。但是大多数研究报道移植片在术后有20％－30％的收缩，如果术区涉及范围太广，还会在移植区发生瘢痕。唇颊沟加深术的远期效果不佳，Ackemann 研究发现唇颊沟加深的深度会随时间逐渐减少，并且有些患者在术后出现颏神经损伤的症状，影响唇舌的运动功能。Joos and Harle 研究认为术前牙槽嵴高度是手术成功的决定因素，对于下颌骨来说，如果高度小于20mm，骨吸收发生很快，5年后，牙槽嵴吸收为2.4mm，而高度大于20mm时，5年后吸收只为1.6mm。因此，一般要求唇颊沟加深术前牙槽嵴的高度不小于20mm，从而使临床应用受限。
2. 2骨上移植技术（onlay grafts）
骨上移植技术是指增高牙槽嵴表面的高度，根据材料可分为自体骨移植术、异体骨移植术、异体成形材料移植术、膜引导组织再生术。
2.21 自体骨移植术（Autologots overlay grafts） 从移植角度来看，自体骨应是最好的移植材料，正如Becher所说“自体骨应作为一种移植的金标准，它具有良好的骨改建及重建性，而不发生机体免疫反应”。自体骨主要包括肋骨、髂骨、和软骨，从形状来看，肋骨比较适合上颌移植，髂嵴骨适合下颌，软骨二者兼可；从早期与牙槽骨结合情况来看，骨与牙槽嵴靠血块固定，软骨与牙槽嵴间是纤维结缔组织固定；从长期效果来看，肋骨、髂骨吸收较多，而软骨相对较少，这主要与血管不能长入有关。由于移植骨直接承受压力，所以会发生快速吸收。Davis 研究发现软骨移植在第一年有50％的骨吸收， Fazili 发现髂骨移植3年后会完全吸收，Koberg 发现第一年牙槽骨的吸收为51％，三年后为87％，5年后为103％，8年后为149％。自体骨移植还需要开辟第二术区，易发生手术并发症，术后因感染造成粘膜坏死或伤口裂开也较为严重，因此，目前不主张应用单纯的自体骨移植，而采取血管化的自体骨（vasicularized bone transfers）增高牙槽嵴，这虽然增加了早期成活率和抗感染能力，但仍不能避免自体骨的快速吸收。
2.22 异体骨移植术（allgraft） 由于自体骨移植需开辟第二术区，其来源受限，目前多采用同种异体的冷冻骨和矿化的冻干骨。但是这种方法增加了机体免疫的反应，有可能造成血液性疾病的传播和感染，目前在发达国家已很少使用。
2.23 异体成形材料移植术（Alloplastic grafts） 由于自体骨移植片的吸收性，其替代物――异体成形移植材料的研究引起了人们的极大重视，如羟基磷灰石（HA），生物玻璃陶瓷（Bioglass ceramics）等用于增大牙槽嵴均获得了较满意的效果 , 。此类种植材料具有良好的生物相容性，可作为血管、骨生长的支架促进新骨沉积，能与宿主骨形成稳定而坚硬的骨性结合。Kent 用致密颗粒性HA加大56例萎缩的牙槽嵴，4年研究发现，牙槽嵴高度降低不足20％，可防止加大的牙槽嵴术后再吸收。但是在临床应用中，也产生了不少并发症，如粘膜穿孔，由于感染和裂开导致材料的部分和全部丢失，材料的移位而发生“沙袋”现象，以及三叉神经分支损伤的症状。异体移植材料另外一个缺点是成形性较差，与牙槽嵴形状相差甚远，并且往往是增加了种植区的机械稳定性，而减少了生物稳定性，不适合种植体的植入。根据目前的研究，Spickerman 认为这种方法只能用于某些特殊的病例。
2.24 膜引导组织再生术（Guided tissue regeneration） 膜引导组织再生术是通过屏障膜分离不同特性的组织，利用组织再生速度的差异来引导骨再生的技术。在50年代末期至60年代早期，Hurley 首先使用Millipore 膜在正颌外科及颌面重建中治疗局部骨质缺损，但临床效果欠佳。到80年代，由于Nyman 小组系统的研究，成功的应用屏障膜在牙周组织再生术中，又有许多学者开始应用于牙槽嵴增高术中，利用屏障膜所形成的空间，让来自骨髓腔的成骨细胞或血管内细胞长入、再生成骨。同时隔离上层覆盖的非成骨性软组织细胞的侵入。目前所采用的材料有两大类，一类是吸收性膜材料，以聚乳酸（polylactic acid, PLA）为代表，随骨的生成在体内逐渐降解。另一类材料是非吸收性膜材料，以膨化聚四氟乙烯膜（expended polytetrafluoroethylene, e-PTFE）为代表，有较高的强度和一定的成形性，但需二次手术取出。1994年，Simion 采用钛加固的e-PTEF膜加高萎缩的牙槽嵴，在5例患者中，牙槽嵴高度平均增高3.3mm，但个别病例发现在膜与牙槽嵴边缘间有一层软组织存在。1997年，Schliephake 采用聚乳酸膜与种植体联合增高牙槽嵴，结果发现没有明显的新骨形成，牙槽骨的吸收与膜也没有明显的相关性。大多数研究证实无论是非吸收性还是吸收性生物膜，都不能有效的保持膜下空间，即不能抵抗软组织的压力或其它外力，发生塌陷。因此，现有学者试图通过膜材料和自体骨移植同时进行，防止膜的塌陷，促进骨的再矿化，但是研究发现这些方法还没有自身骨膜＋自体骨那样明显的膜效应，并且吸收性胶原膜还可导致感染或自体免疫现象。尤其值得注意的是：在愈合过程中，屏障膜本身没有活性作用，它只是单纯的引导而不会产生诱导作用，因此新生骨较少而且不能完全发生矿化，潜在着生物稳定性降低的问题。大多数研究还表明膜的暴露率约为12～16％，会导致新生骨和膜的丧失，不但不会增加牙槽嵴的高度，反而加速牙槽骨的吸收。
2.3骨内移植术（inlay grafts）
骨内移植术是指增加牙槽骨的中部高度，主要包括三明治技术和骨牵张成骨术。
2.31 三明治技术
三明治技术是欧美国家盛行的一种骨量增加方法，由Schettler 在1974年首先提出，主要包括两种基本手术方式，即盔式三明治截骨术(Visor-sandwich osteotomy)和内插入骨片的三明治截骨术(inter positional grafts and sandwich osteotomy) 。前者在下颌骨体部和正中联合处作矢状切口，造成一个带蒂的舌侧骨片，并提高之。其颊侧植入松质骨或骨髓，由于牙槽嵴顶向舌侧移位，减少了舌的活动空间，现临床已较少应用。后者在下颌骨作水平向切口，之间插入肋骨或髂骨移植片。现在的三明治技术主要指这种方法 ，既维持了牙槽嵴的原有形状，又有利于义齿的修复；避免了移植骨片的直接受力，减少了自体骨表面移植的快速吸收。一般上颌骨采用马蹄形骨切开 ，下颌骨为三段骨切开 ，主要为了保护颏神经。由于为水平切口，这种方法要求下颌骨垂直高度至少有9－10mm才能采用。Schettler 6年期间观察了25例下颌作三明治术患者，其中3例插入自体肋骨，20例为髂骨，2例冻干骨片，结果发现所有病例均愈合而无明显的自体骨吸收,6年的牙槽骨吸收不超过2mm。Farmand 对30例行上颌马蹄形三明治骨切开，插入劈开的薄片肋骨的患者进行了3年的研究，临床成功率为93％，牙槽骨垂直吸收为1.88mm（20％），横向吸收1mm。但是也有报道自体骨仍然发生了吸收，尤其对于代谢性骨丧失患者更为明显 。同样，这种方法需要开辟第二术区，增加了手术创伤以及手术并发症的机会。
2.32牵张成骨术
牵张成骨是利用骨的自身愈合来增加新骨的一种方法，该技术通过某种牵张装置，使骨切开处的骨组织受到缓慢而稳定的牵引和张力，激活细胞的增殖与合成功能，促使组织的再生，从而达到增长或伸直骨骼的目的，该技术首先由Codivilla于1905年提出，后经不断研究改进，至50年代才逐渐用于骨科临床。由于颅颌面骨的特殊解剖结构与功能，至80年代后期才开始在颅颌面领域进行试验研究。1992年Macarthy等首次报告利用DO技术延长下颌骨的成功病例，随后又有加长或增宽上颌骨的病例报道，但对于萎缩的牙槽嵴的增高少有报道，1998年，Block 在动物实验中采用种植体固定的口内牵引器增高狗的下颌牙槽嵴，平均升高8.85+_1.05mm，并在升高的牙槽嵴上植入种植体，进行义齿修复后一年发现没有软组织炎症的发生，种植体达到骨整合而牙槽骨无明显的吸收。采用这种方法能使牙槽嵴在很大程度上增高，整个过程不需要开辟第二术区或异体材料。但是，由于萎缩的牙槽嵴不能容纳牵张器的固位钉，而口外牵张又易形成瘢痕，使这种方法在临床应用受限。
3展望
增加牙槽骨的各种方法都有其优点和缺点，现在多采用联合的方法治疗萎缩的牙槽骨，希望集中各种方法的优点，克服其缺点，达到事半功倍的效果。Von Arx 采用钛网＋自体骨移植的联合骨上技术，在义齿修复后3年发现牙槽嵴高度在第一年的吸收率为1.0mm，随后每年为0.1mm，极大的减少了牙槽嵴的吸收和萎缩。这种满意的结果更加推动了单一方法向复合方法的转化，如异体成形材料可与骨诱导因子结合 ，变骨引导为骨诱导，增加成骨的能力，又可与屏障膜联合应用，保持一定的形状，更有利于新骨的形成。随着种植技术的开展，种植体也应用于各类牙槽嵴增高术中，刘斌等 采用种植体牵张、固定，并进行义齿修复的方法是目前一种很有应用前景的技术。
1. 分类
目前，国内外学者提出了各式各样的增高牙槽嵴的方法，一般根据Matras
的分类方法将牙槽嵴增高分为相对增高法 和绝对增高法。相对增高法主要指唇颊沟加深术，改变粘膜的附着相对增高牙槽嵴的高度，绝对增高法是增高牙槽嵴的实际高度，包括骨上移植术、骨内移植技术两类。下面依此分类进行讨论：
2. 各类手术方式
2.1唇颊沟加深术
唇颊沟加深术又称为牙槽嵴延伸术 （ridge extension），目的是改变粘膜及肌附着的位置，使之上移（在上颌）或下移（在下颌），使牙槽嵴相对增高（唇颊沟加深）。主要包括粘膜下前庭成形术（submucosal vestibuloplasty）和粘膜、皮片移植前庭成形术(mucosa or skin graft vestibuloplasty)，前者用于牙槽嵴较小，有足够的粘膜以供延伸，无过多的粘膜下纤维组织增生或瘢痕者，后者适用于粘膜量不足，不能行粘膜下前庭成形术者，对于萎缩的下颌骨不能单独应用唇颊沟加深术，应与口底加深术联合应用 。Steinhauster 对780例患者进行了7年的追踪研究认为粘膜、皮片移植能完全覆盖粘骨膜，有效的防治移植片的退缩。但是大多数研究报道移植片在术后有20％－30％的收缩，如果术区涉及范围太广，还会在移植区发生瘢痕。唇颊沟加深术的远期效果不佳，Ackemann 研究发现唇颊沟加深的深度会随时间逐渐减少，并且有些患者在术后出现颏神经损伤的症状，影响唇舌的运动功能。Joos and Harle 研究认为术前牙槽嵴高度是手术成功的决定因素，对于下颌骨来说，如果高度小于20mm，骨吸收发生很快，5年后，牙槽嵴吸收为2.4mm，而高度大于20mm时，5年后吸收只为1.6mm。因此，一般要求唇颊沟加深术前牙槽嵴的高度不小于20mm，从而使临床应用受限。
2. 2骨上移植技术（onlay grafts）
骨上移植技术是指增高牙槽嵴表面的高度，根据材料可分为自体骨移植术、异体骨移植术、异体成形材料移植术、膜引导组织再生术。
2.21 自体骨移植术（Autologots overlay grafts） 从移植角度来看，自体骨应是最好的移植材料，正如Becher所说“自体骨应作为一种移植的金标准，它具有良好的骨改建及重建性，而不发生机体免疫反应”。自体骨主要包括肋骨、髂骨、和软骨，从形状来看，肋骨比较适合上颌移植，髂嵴骨适合下颌，软骨二者兼可；从早期与牙槽骨结合情况来看，骨与牙槽嵴靠血块固定，软骨与牙槽嵴间是纤维结缔组织固定；从长期效果来看，肋骨、髂骨吸收较多，而软骨相对较少，这主要与血管不能长入有关。由于移植骨直接承受压力，所以会发生快速吸收。Davis 研究发现软骨移植在第一年有50％的骨吸收， Fazili 发现髂骨移植3年后会完全吸收，Koberg 发现第一年牙槽骨的吸收为51％，三年后为87％，5年后为103％，8年后为149％。自体骨移植还需要开辟第二术区，易发生手术并发症，术后因感染造成粘膜坏死或伤口裂开也较为严重，因此，目前不主张应用单纯的自体骨移植，而采取血管化的自体骨（vasicularized bone transfers）增高牙槽嵴，这虽然增加了早期成活率和抗感染能力，但仍不能避免自体骨的快速吸收。
2.22 异体骨移植术（allgraft） 由于自体骨移植需开辟第二术区，其来源受限，目前多采用同种异体的冷冻骨和矿化的冻干骨。但是这种方法增加了机体免疫的反应，有可能造成血液性疾病的传播和感染，目前在发达国家已很少使用。
2.23 异体成形材料移植术（Alloplastic grafts） 由于自体骨移植片的吸收性，其替代物――异体成形移植材料的研究引起了人们的极大重视，如羟基磷灰石（HA），生物玻璃陶瓷（Bioglass ceramics）等用于增大牙槽嵴均获得了较满意的效果 , 。此类种植材料具有良好的生物相容性，可作为血管、骨生长的支架促进新骨沉积，能与宿主骨形成稳定而坚硬的骨性结合。Kent 用致密颗粒性HA加大56例萎缩的牙槽嵴，4年研究发现，牙槽嵴高度降低不足20％，可防止加大的牙槽嵴术后再吸收。但是在临床应用中，也产生了不少并发症，如粘膜穿孔，由于感染和裂开导致材料的部分和全部丢失，材料的移位而发生“沙袋”现象，以及三叉神经分支损伤的症状。异体移植材料另外一个缺点是成形性较差，与牙槽嵴形状相差甚远，并且往往是增加了种植区的机械稳定性，而减少了生物稳定性，不适合种植体的植入。根据目前的研究，Spickerman 认为这种方法只能用于某些特殊的病例。
2.24 膜引导组织再生术（Guided tissue regeneration） 膜引导组织再生术是通过屏障膜分离不同特性的组织，利用组织再生速度的差异来引导骨再生的技术。在50年代末期至60年代早期，Hurley 首先使用Millipore 膜在正颌外科及颌面重建中治疗局部骨质缺损，但临床效果欠佳。到80年代，由于Nyman 小组系统的研究，成功的应用屏障膜在牙周组织再生术中，又有许多学者开始应用于牙槽嵴增高术中，利用屏障膜所形成的空间，让来自骨髓腔的成骨细胞或血管内细胞长入、再生成骨。同时隔离上层覆盖的非成骨性软组织细胞的侵入。目前所采用的材料有两大类，一类是吸收性膜材料，以聚乳酸（polylactic acid, PLA）为代表，随骨的生成在体内逐渐降解。另一类材料是非吸收性膜材料，以膨化聚四氟乙烯膜（expended polytetrafluoroethylene, e-PTFE）为代表，有较高的强度和一定的成形性，但需二次手术取出。1994年，Simion 采用钛加固的e-PTEF膜加高萎缩的牙槽嵴，在5例患者中，牙槽嵴高度平均增高3.3mm，但个别病例发现在膜与牙槽嵴边缘间有一层软组织存在。1997年，Schliephake 采用聚乳酸膜与种植体联合增高牙槽嵴，结果发现没有明显的新骨形成，牙槽骨的吸收与膜也没有明显的相关性。大多数研究证实无论是非吸收性还是吸收性生物膜，都不能有效的保持膜下空间，即不能抵抗软组织的压力或其它外力，发生塌陷。因此，现有学者试图通过膜材料和自体骨移植同时进行，防止膜的塌陷，促进骨的再矿化，但是研究发现这些方法还没有自身骨膜＋自体骨那样明显的膜效应，并且吸收性胶原膜还可导致感染或自体免疫现象。尤其值得注意的是：在愈合过程中，屏障膜本身没有活性作用，它只是单纯的引导而不会产生诱导作用，因此新生骨较少而且不能完全发生矿化，潜在着生物稳定性降低的问题。大多数研究还表明膜的暴露率约为12～16％，会导致新生骨和膜的丧失，不但不会增加牙槽嵴的高度，反而加速牙槽骨的吸收。
2.3骨内移植术（inlay grafts）
骨内移植术是指增加牙槽骨的中部高度，主要包括三明治技术和骨牵张成骨术。
2.31 三明治技术
三明治技术是欧美国家盛行的一种骨量增加方法，由Schettler 在1974年首先提出，主要包括两种基本手术方式，即盔式三明治截骨术(Visor-sandwich osteotomy)和内插入骨片的三明治截骨术(inter positional grafts and sandwich osteotomy) 。前者在下颌骨体部和正中联合处作矢状切口，造成一个带蒂的舌侧骨片，并提高之。其颊侧植入松质骨或骨髓，由于牙槽嵴顶向舌侧移位，减少了舌的活动空间，现临床已较少应用。后者在下颌骨作水平向切口，之间插入肋骨或髂骨移植片。现在的三明治技术主要指这种方法 ，既维持了牙槽嵴的原有形状，又有利于义齿的修复；避免了移植骨片的直接受力，减少了自体骨表面移植的快速吸收。一般上颌骨采用马蹄形骨切开 ，下颌骨为三段骨切开 ，主要为了保护颏神经。由于为水平切口，这种方法要求下颌骨垂直高度至少有9－10mm才能采用。Schettler 6年期间观察了25例下颌作三明治术患者，其中3例插入自体肋骨，20例为髂骨，2例冻干骨片，结果发现所有病例均愈合而无明显的自体骨吸收,6年的牙槽骨吸收不超过2mm。Farmand 对30例行上颌马蹄形三明治骨切开，插入劈开的薄片肋骨的患者进行了3年的研究，临床成功率为93％，牙槽骨垂直吸收为1.88mm（20％），横向吸收1mm。但是也有报道自体骨仍然发生了吸收，尤其对于代谢性骨丧失患者更为明显 。同样，这种方法需要开辟第二术区，增加了手术创伤以及手术并发症的机会。
2.32牵张成骨术
牵张成骨是利用骨的自身愈合来增加新骨的一种方法，该技术通过某种牵张装置，使骨切开处的骨组织受到缓慢而稳定的牵引和张力，激活细胞的增殖与合成功能，促使组织的再生，从而达到增长或伸直骨骼的目的，该技术首先由Codivilla于1905年提出，后经不断研究改进，至50年代才逐渐用于骨科临床。由于颅颌面骨的特殊解剖结构与功能，至80年代后期才开始在颅颌面领域进行试验研究。1992年Macarthy等首次报告利用DO技术延长下颌骨的成功病例，随后又有加长或增宽上颌骨的病例报道，但对于萎缩的牙槽嵴的增高少有报道，1998年，Block 在动物实验中采用种植体固定的口内牵引器增高狗的下颌牙槽嵴，平均升高8.85+_1.05mm，并在升高的牙槽嵴上植入种植体，进行义齿修复后一年发现没有软组织炎症的发生，种植体达到骨整合而牙槽骨无明显的吸收。采用这种方法能使牙槽嵴在很大程度上增高，整个过程不需要开辟第二术区或异体材料。但是，由于萎缩的牙槽嵴不能容纳牵张器的固位钉，而口外牵张又易形成瘢痕，使这种方法在临床应用受限。
3展望
增加牙槽骨的各种方法都有其优点和缺点，现在多采用联合的方法治疗萎缩的牙槽骨，希望集中各种方法的优点，克服其缺点，达到事半功倍的效果。Von Arx 采用钛网＋自体骨移植的联合骨上技术，在义齿修复后3年发现牙槽嵴高度在第一年的吸收率为1.0mm，随后每年为0.1mm，极大的减少了牙槽嵴的吸收和萎缩。这种满意的结果更加推动了单一方法向复合方法的转化，如异体成形材料可与骨诱导因子结合 ，变骨引导为骨诱导，增加成骨的能力，又可与屏障膜联合应用，保持一定的形状，更有利于新骨的形成。随着种植技术的开展，种植体也应用于各类牙槽嵴增高术中，刘斌等 采用种植体牵张、固定，并进行义齿修复的方法是目前一种很有应用前景的技术。
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