牙龈的炎症性肥大、增生、临床牙冠过短、基牙龈下龋坏等都会影响修复治疗,需进行龈切除及龈成形术,以便获得良好的修复效果。作者应用脉冲Nd:YAG激光进行冠桥修复前的牙龈外科处理,取得良好的临床效果。它具有操作轻便准确、出血少、可立即取印模、术后反应轻微等优点,现介绍如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　临床资料

　　选择门诊需行冠或固定桥修复的患者26例,女17例,男9例,年龄18～54岁。7例为单个牙,19例为2～4个牙。其中牙龈肥大增生者12例,临床牙冠过短、龈高度不足者3例,根面龋2例,牙齿排列不齐、龈缘高度参差1例,牙冠缺损至颈缘下、需作核桩者8例。所有病例,牙龈均有不同程度的炎症,有的充血水肿明显。

　　1.2　仪器

　　Pulse Master 600脉冲Nd:YAG牙科激光机(美国),脉冲频率10～100 Hz,能量30～200 mJ,最大输出功率6 W。波长1.06 μm,光纤直径320 μm,以He-Ne激光为靶瞄准光。

　　1.3　治疗方法

　　所有病例激光术前均行洁治术,去除所有牙石与软垢,3%双氧水冲洗。将患者分成两类。一类患者以牙龈充血水肿为主,增生不多,应用激光照射治疗和控制炎症、收缩牙龈,去除牙龈高度1 mm以下,能量设置为25 Hz,100 mJ,2.5 W,不需麻醉。方法是以光导纤维末端接触龈缘表面及龈沟内侧,涂抹式移动照射,使表面组织凝固、气化,牙龈边缘体积减少、高度下降。另一类患者牙龈组织增生明显,需要切除高度在1 mm以上,大多涉及多个牙。方法是先以2%利多卡因局部浸润麻醉,激光照射切除。能量设置为30 Hz,140 mJ,4.2 W。激光于牙龈底部的切除线来回扫描照射,使局部组织气化而切除。如需切除的龈组织范围较大、牙位较多,则先以手术刀切除增生过长之牙龈,再以激光照射止血、修整、成形。创面表层碳化,留下褐色薄痂状物质,术野清楚。激光切龈及龈成形术后,根面龋2例去龋、制洞充填,残冠缺损至根部需作桩核者,置桩加复合树脂作桩核。所有病例均即时行基牙预备、取印模。牙龈伤口无需特殊处理。

　　2　结　　果

　　所有病例术后疼痛不明显,未用止痛药,创口无出血,伤口小而表浅。一般7天龈缘红肿消退,有新生上皮覆盖,牙龈收缩,龈颈缘线清晰。联合手术刀切除者创面较大,7天时创口缩小,外周有新生牙龈上皮覆盖。个别病例可见充血发红的肉芽组织,约2周后上皮完全覆盖,颜色及形态正常,触之不易出血。本组病例术后愈合良好,无1例感染。

　　3　讨　　论

　　义齿修复尤其是冠桥固定修复,若牙龈有炎症、增生,戴冠后炎症必然加重,牙龈出血肿胀,甚至可引起牙周炎。如基牙龈下根面龋,需暴露术区才能妥善充填。临床牙冠过短则冠固位不佳,可在基牙冠 上安装附着体。如前牙排列不齐,相邻牙的龈缘不在同一水平,上述情况需对牙龈进行外科处理。以往采用手术刀行龈切除或成形术,术中出血较多,术中及术后反应较大。CO2激光曾用于龈外科手术［1］,但因其关节臂不灵活,光斑大、不够精确,应用大受限制。脉冲Nd:YAG牙科激光机经专门设计,通过可弯曲的光导纤维传输,能够照射到口腔内各个部位。纤细的光纤,笔式的握柄,可以准确地进行手术操作。激光在切割、炭化蒸发牙龈组织时,高温本身就有消毒灭菌作用,术后不必使用抗菌药物。

　　采用本法切龈出血少是其优点。由于激光炭化封闭了创口的毛细血管,血红蛋白对激光特异吸收,引起凝固,加强了止血,因而术野清楚,可立即作根龋充填、基牙预备及取印模,节省治疗时间和就诊次数。激光热能破坏了神经末梢感受器,并封闭了神经纤维的末端,因此术中及术后疼痛较轻。激光亦封闭了术区的淋巴管,术后水肿轻、反应小。

　　关于麻醉,作者认为应依具体病例而定。如果单纯治疗肥大充血的牙龈缘,不需大块切除龈组织,应用3 W以下的能量炭化蒸发龈组织的表面,患者仅有烧灼感和轻度刺痛,可以不麻醉。对需整块切除牙龈组织者,应在局部浸润麻醉下进行。鉴于Nd:YAG牙科激光机的最大输出功率为6 W,光纤细小,其凝固及气化仅限于软组织表面及其下1～2 mm的深度,切割效率较低。如果要切割的牙龈组织较多、范围较大者,作者认为可在局麻下先以手术刀快捷地切除要去除的牙龈组织块,再以激光止血并修整成形,这样可以缩短治疗时间,提高效率。