Announcements of porcelain-fused-to-metal（PFM） crown restoration about shade selection
   
（同济大学口腔医学院修复科 上海 200072）


    烤瓷熔附金属全冠修复体（PFM）是目前牙体以及牙列缺损的主要修复形式,因其美学效果好、强度高、边缘适合性和生物相容性好而受患者的欢迎。然而,PFM修复体尤其是全瓷修复体的颜色匹配一直是个棘手的问题。在影响全瓷修复体颜色的众多因素中,比色是重要因素之一,也是较薄弱的一个环节,目前主要采用目测法。由于人对颜色的认识与辨别存在不同程度的差异,故该法具有一定的主观性,它受到许多因素,如:视觉适应性、人眼的光谱响应差异、年龄、身体状况等影响。虽然计算机辅助比色已经问世，但在现今口腔修复的临床工作中,目视法仍是广泛应用的重要方法。研究指出，对全瓷修复体来说，其色差的可感知度阈值为0.4△E，显著低于其可接受度阈值1.7△E，表明人眼可辨别较小的色差，在一定程度上可接受有一定色差的全瓷修复体，认为其颜色尚能满足临床美观的需要。故现阶段临床比色大都用目视法来完成。为了提高比色的准确性,在比色过程中,应做好以下几个方面。

1  掌握材料的种类和特点
    为了减少工作中的主观性与盲目性，在制作全瓷修复体时，临床医生应掌握所用材料的种类及其使用特点，根据比色板比色后将比色结果及时准确地传递给技术室，并与技师进行良好的沟通，以获得更好的配色效果。一般按配套瓷粉笼统操作烧烤后的颜色，常常不能达到比色板所指示的标准。这是由于比色板为不透明瓷与体瓷的复合色，比色板上色型的瓷层厚度远远超过了全瓷修复体的瓷层厚度，并且可供选择的颜色有限。因此，使用比色板比色时，要考虑到瓷层的厚薄对颜色的影响，避免比色过浅。

2  熟悉天然牙冠色度学规律
    研究表明，天然牙受到牙齿本身的光学特性、照明条件及口腔环境等的影响,存在牙位差别、性别差别[10]、牙髓活力差别及增龄性变化[10-11],一般以牙体唇颊面中份颜色最具代表性。临床上,一侧前牙缺失,应参照对侧同名牙比色,不要参照对颌牙比色。同颌牙中,依中切牙、侧切牙、尖牙的明亮度依次降低,彩度值逐渐增加。上颌尖牙的明度最低,色饱和度最大。若一侧尖牙缺损,修复时应特别注意参照对侧尖牙进行比色,勿参照同侧的切牙比色。
    随着年龄的增长,自然牙的色泽明亮度减低,色彩渐浓，而美容修复最后达到的效果应既符合目前患者的年龄状况,又不因时间推移,患者年龄增加而不协调。这就要求比色时不能选亮度高,色彩偏淡的色调作为主体基调色,而应选择亮度与色彩浓度均适中的颜色,修复效果才能持久[12]；另外，牙色和肤色呈负相关[13]。老年人更可能有牙色更暗的牙齿。当不考虑性别和年龄时，肤色为中至黑等级的人，其牙色更白（白代表比色A1，B1,A2,B2）；而肤色较白皙的人，其牙色更趋向于较暗的等级。

3  光源的选择  
    颜色的变化是基于光的变化,在比色时,环境因素对准确地比色影响很大。每一个人都有自己的工作环境，社交环境、生活娱乐环境，常处于多种光源下，全瓷修复体的颜色在自然光和人造光下,往往有所不同。因此,为了满足患者多方面、高层次的追求, 全瓷修复体的比色可在自然光和人工光源等多种光源下进行,适当地调整光量及患者的体位,同时应注意根据光线强弱予以调节患者的位置。若自然光线不足,可选用荧光灯作为比色光源,但因其照明亮度低,比色时,应移近灯管或增加灯管数量,且光源不应直接照射牙面,而应位于被测牙的前上方为宜，仔细观察颜色的变化,从而提高比色的准确性。比色时房间墙壁的颜色以灰色较好[15],色彩尽量单一,不要太杂乱,因为反射光会吸收周围的各种光,而产生同色异谱现象。牙齿和比色板要放置在最不易形成反射光的位置。光泽不同时,可半睁眼睛观察,这样可以使光泽减少一半而趋向统一[16]。但临床上若采取多种光源下多次比色，虽然结果较理想，但过程较繁琐，Curd等[17]的研究表明，标准日光与矫正光源十分相似，所以临床上人工比色最好选择在矫正光源下进行。对于瓷层较薄的修复体，可在牙本质层适当加入不透明本质粉[18]，以减少瓷粉的折光率。

4  注意彩度背景色对全瓷修复体色彩的影响
　   作为半透明物体的陶瓷,其颜色主要是由它的反射光谱和透射光谱共同决定。经陶瓷试件反射作用后的反射光线到达人的眼睛,产生了颜色的感觉,成为陶瓷试件混和色的第一个组成部分。透过陶瓷试件的光线到达了陶瓷试件的背景。经背景反射后的光线再一次穿过陶瓷试件,又发生光线的反射、吸收和透射,透射的光线穿过陶瓷试件达到人的眼睛,成为陶瓷试件混和色的第二个组成成分。背景色彩的变化会造成陶瓷修复体色彩的变化。研究表明[19]，对于全瓷修复体，背景色彩度差大于0.6时,试件和背景混和色的明度和彩度逐渐增加,色调趋向黄色；背景彩度差大于1.3 ,对陶瓷修复体色彩的影响达到肉眼可辨别程度。因此,在临床全瓷修复体制作过程中,可以通过背景色的调节来改善其色彩表现。降低全瓷修复体的明度可以通过增加背景色的彩度来达到,但同时可以使全瓷修复体的色彩趋向红色。

5　 排除视觉干扰,提高医生的辨色能力
    选配颜色过多,时间过长,就会引起视觉疲劳，表现为长久看一种颜色后再看另一种颜色，在一霎间仍留有原来的色相，这是一种生理现象，色彩学上称为余像作用，它会使人对颜色的辨别产生误差。此时让眼睛稍作休息后，再继续比色，情况会好得多。因此,决定颜色，应在初看时眼力强健之际[20]，即牙体预备前进行,此时视觉状态最佳,视锥细胞对颜色的感觉最敏感，时间越长，准确性越差。比色时,也可以通过偶尔注视一下中性色(如灰色) 或牙齿颜色的补色(如蓝色) 来消除观察者的视疲劳,提高比色的准确性。

6  形状对色彩的影响
    由于不同的形态对光的折射不同，因而颜色的表现也不一样。牙齿的咬合面、颊舌侧的外形凸点以及牙齿的生长发育过程中形成的各种发育沟裂及表面纹路，构成其特有的外部形状，这些对颜色的表现具有实际意义。临床上常有全瓷修复体颜色偏白发亮的情况，除了颜色的选配是否合适以及瓷本身原因外，也是全瓷修复体外形的制作、烘烤时温度过高、反复多次烧烤造成瓷表面过于光滑、形态失真所致。因此全瓷修复体的外形，尤其是表面凹陷的部位，应用阴暗的色彩制出阴影与暗区。物体的形状在绘画中可以用颜色来表现，而雕塑可以使物体的形状在光的作用下表现出不同的颜色，这些对全瓷修复体的比色都具有一定的指导意义[21]。
7  正确使用比色板
    维他(Vita)比色板具有较大的颜色跨度,几乎覆盖正常牙的色度范围。近年来，Vita公司又推出了Vita 3D Master 比色板，成为Vita 经典比色板的换代品，并提供了新的瓷粉系列，3D比色板较经典比色板排列更规律，使用更方便[22]。比色时，基本按照确定色调、彩度、透明度的顺序来进行，并着重注意选定切端釉质的透明度，比较并记录半透明区的分布及半透明度的形态和程度，因为切端釉质的半透明状是天然牙的重要标志。此外，应注意患者因年龄、职业、习惯、健康状况及性别多方面的原因造成的个体差异,每个牙在一定范围之内都具有自己的形态和颜色特征,如不少牙的颈部、中部和切端的颜色都有明显差异,比色时只能采取分部位定牙色。
    总之,全瓷修复体的颜色是通过色调、彩度和透明度三部分来表达的，有时,诊室墙壁的颜色、患者衣服的颜色，甚至患者面部化妆及医生比色的观察角度都会影响比色效果,比色时应注意到这些细节。此外，临床医生与患者在比色上也会存在明显差异[23]。医生由于其专业的比色技能、知识和经验,比色比患者相对准确。但考虑到色觉本身的主观性及就诊心理等综合因素的影响,在临床比色时,采取在医生指导下,医生与患者共同协商比色的方法较好[11,24-25]。因此，比色要从多方面考虑,才能提高比色的准确性,达到理想的修复效果。

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