第四军医大学口腔医学院的郭天文教授、浙江大学口腔医学院口腔颌面外科的谢志坚教授、浙江大学口腔医学院修复科的刘丽教授、浙江大学附属第二医院的章燕珍主任的讲座。下面我将郭天文教授的讲座《无牙合患者的美容修复》听课笔记总结如下：

目前我国无牙合患者现状：98年统计，64-75岁的老年人中无牙合患者占到10.51%；由于严重影响咀嚼功能，有人提议无牙合患者应该算入残疾项目，治疗和修复应进入医保范畴。最早的全口义齿是美国总统华盛顿佩戴的，由木质基托和海马牙齿制作而成，为了解决固位问题，使用弓形的钢丝将上下义齿连接，保证开口的时候不会脱落。

全口义齿修复的困难有三点：固位、疼痛和美观。其中固位是最基本的，一副成功的全口义齿需要前牙或者一侧咬小球都不会脱落。关键步骤：印模、颌位关系、排牙、基托。

一.全口牙齿缺失对人体的影响：无牙合对于患者的面型、咀嚼、消化、颅骨、颌骨、颞下颌关节有影响。无牙合患者颞肌无牵拉作用，和正常人相比颅骨骨质疏松，骨缝不明显；无牙合可以造成下颌前伸，髁突向后顶住关节窝后壁前面，造成颞下颌关节紊乱。

二.全口义齿的印模：1.公用托盘，不能完全合适，会造成印模压力不均匀。托盘和粘膜间的间距越小，印模材被压得越少，压力就会增大；反之亦然。2.取上颌模型我们习惯站在患者右后方，所以托盘压入的时候容易偏向右侧，注意不能偏。3.国外的印模方法多种多样，一般都是多次印模法，红色打样膏取初模－－黑色棒状打样膏放在初模边缘，放入口腔肌修整－－丁香油糊剂放入，肌修整－－丁香油糊剂取最终印模。4.改良二次印模法：先取模－－制成石膏模型－－模型上铺蜡片－－制作树脂个别托盘以及金属柄和减压孔－－去蜡－－放入口中检查－－调拌印模材，不需要太多（一勺粉＋半杯水），后缘少放－－压入时，一看托盘柄是否在中线，二是要先前方加压，再后方加压；边颤动边加压；压力的大小要根据托盘与移形沟的距离和印模材的稀稠来决定，距离越大，印模材越稠，需要压力就越大－－取下时也要注意，先让唇颊肌放松，气攻、水攻、集中一点突破，勿使前部牙槽嵴受压变形－－印模材分布应该很均匀，如果有明显厚薄，要修整托盘后重新取模。5.模型材料最好选择超硬石膏，膨胀率小，而且强度大（石膏的膨胀率和强度分别是1.15％和12MPa，而超硬石膏的为0.085％和50－100MPa）。6.在模型上的缓冲区加点石膏，比如上颌结节、上颌硬区、下颌隆突等处，防止将来金属基托压痛，否则比较难处理；另外拔牙窝的部位也要填上，否则义齿佩戴后容易压痛。

三.颌位关系的转移与记录：牙尖交错位并不一定是正中合位；人在一天中大部人时间是息止颌位，牙尖交错位的时间只有17分钟；无牙合病人不可能有牙尖交错位，所以只能确定骨对骨的正中关系位，也就是下颌后退位和二位；颌位关系最重要的是三点：垂直关系、水平关系、蜡合堤咬合平衡（咬合平衡－义齿不会翘动－固位好）。以下为具体步骤：

1.在模型上制作蜡基托和蜡合堤（为了确定颌位关系和排牙），蜡合堤要离开基托后缘10mm左右，前窄后宽，高度要根据合间距离来估计。

2.上合堤平面：使用合平面导板。正面要在唇缘下方2－4mm，和瞳孔连线平行，其实和口角连线平行会更美观（很多人瞳孔连线和口角连线并不是平行的，这个时候义齿和口角连线平行会更美观）；侧面要和鼻翼耳屏平面（鼻翼下缘和耳屏中点连线，鼻翼中点和耳屏中点连线也可以）平行，形成合平面，眶耳平面（是人体中唯一的水平面）与合平面的夹角平均为14.23度，近似15度。前牙切缘的弧线需要和上唇弧线对应，所以合平面最好还是以口角连线确定。左右瞳孔连线到上前牙切缘连线的垂直距离差距在1－3mm的占90％以上，按照非对称率公式Q=(G-K)×100％/G(G为长的，K为短的)，Q小于10％属于正常。

3.下颌蜡堤的确定：测量和观察。上下蜡合堤要对齐（定位槽），休息位的面下三分之一高度－2mm＝正中颌间距离。主要判断依据：休息位时，上下唇轻轻分开，正中颌位时上下唇轻轻接触，垂直距离过高，上下唇会分开过多，垂直距离过低，上下唇会外翻或内卷。辅助判断依据：正常和微笑时的鼻唇沟、颏唇沟等等。总之，要多看，多观察，多测量，最后形成经验。

4.水平颌位关系的确定：首先检查下颌是否前伸、偏斜；其次是引导下颌回到正确的位置。检查下颌是否前伸的方法：颞肌动度（动度降低，说明前伸）、髁突动度（外耳道前壁动度降低说明前伸）、正面观察、侧面观察。如果发现前伸可以使用以下方法解决：卷舌法（有些患者不会卷舌）、吞咽法、发音法（有的患者不会发2音），疲劳法（让患者紧咬持续3min，肌肉放松后自然回到正常位置）。需要注意的是首先一定要消除患者的紧张情绪，同时表明医生的要求。

5.蜡合堤的咬合平衡：上下蜡合堤高度之和大于颌间距离，粘膜受压；上下蜡合堤高度之和小于颌间距离，合托与粘膜有间隙。检查方法：拇指和食指方别放在上合托两侧34的位置扪测上合托动度，同时注意观察合托与粘膜之间有无动度，如有动度说明存在支点；咬合纸检查咬合平衡，需要两侧同时检查，最后达到两侧同时要紧；嵌合托与粘膜之间有无间隙，咬合后看是否活动。解决方法：把下颌蜡烫软，再咬合。

6.转移颌位关系：面弓、颌叉将上合蜡堤与双测颞下颌关节的关系转移到颌架上。

7.上颌架：一定要摆正再固定。

8.建合位置：有研究表明，正中关系位最稳定，但是大多数病人不适合，正中合位，大多数病人适合。所以在牙尖交错位建合最合适，称为最适合位，而正中关系位称为可适合位。

四.全口义齿的排牙：排牙的一般要求是固位和美观，固位原则包括机械力学原则（平衡合）和生物力学原则，美观包括典型排牙要求和个性排牙法。

1.排牙要求：前牙中线要求与面部中线一致，而不是与鼻尖、唇系带一致；后牙中央沟连线要形成一条自然弧线，不能中断；形成补偿曲线和横合曲线。

2.人工牙的分类：按照材料分为瓷牙（易碎，结合不理想）和树脂牙（和基托化学结合）；前牙按照长宽比分为尖圆、椭圆、方圆形牙，或者细长、健壮、矮胖形牙；后牙分为教剖型、半解剖型和非解剖型牙。

3.排牙的机械力学原则：排牙平分颌间距离，使侧向力矩减小；功能尖排在牙槽嵴顶，减小侧向力矩；牙尖斜度越大，切割力越大，功能越强，侧向力就越大，固位力降低，反之依然；形成补偿曲线。

4.排牙的生物力学原则：下67缺失后，舌侧吸收较多，牙槽嵴顶偏向颊侧，所以排牙要偏向舌侧一些；上67缺失后，颊侧吸收较多，牙槽嵴顶偏向舌侧，排牙要偏向颊侧，这样肌力比较平衡。上下45缺失后，颊舌侧吸收差不多，所以排在牙槽嵴顶。上前牙可以排向唇侧一些，下前牙也排向唇侧。其实就是按照中性区排牙：上磨牙略偏向颊侧；下磨牙略偏向舌侧；前磨牙排在牙槽嵴顶；上前牙唇移，唇向；下前牙略向唇移。

5.全口义齿固位原理：大气压力、吸附力、生物力（颊舌肌力）。牙槽嵴高而宽的固位力不一定好，牙槽嵴低平的固位力不一定差，唇颊舌肌的运动可以控制义齿，就像人的肌肉协调运动可以让自行车不倒并且速度飞快一样。舌肥大的患者，排牙要靠颊侧；有的病人刚刚戴上义齿固位不好，过几天会好，就是因为肌肉良好的控制力。

6.上前牙切缘的排列：前牙切缘要排成弧形，并且在合平面上（合平面与水平面夹角为15度）；上牙的弧线要在微笑时与下唇唇缘一致，这样看起来比较协调；上3－3要与鼻翼宽度一致，同时要与鼻子的倾斜度一致，如果鼻子较小，牙齿宽度较大，可以把12重叠一些。

7.排牙与发音：f音为上切缘与下唇的接触；s音为舌与上切牙舌面发出；哨音为舌与上腭基托发出。

8.介绍一些新型的牙齿：舌向继中合：上牙舌尖与下牙中央窝接触，颊尖不接触，这样可以减少侧向力，特殊的病人可以尝试。还有线型合等等。

9.排牙器：有预成的合平面以及补偿曲线和横合曲线，在上面直接排牙。

10.个性排牙：可以仿真牙周炎、牙中缝、牙列不齐、甚至大金牙都可以制作，更加自然，也让患者满意。

五.全口义齿的基托：磨光面为凹面型，这样肌肉力量作用于义齿可以产生向下的力，有利于义齿稳定。如果前牙牙槽突高大，可以制作翼式基托，突出的牙槽突处基托开窗，其上部制作一个卡环。纯钛基托效果很好，但是钛合金的成分大多为镍铬，会发生过敏现象，不推荐。

六.典型病例：1.19岁女性，无牙合，牙槽嵴基本没有，但是效果良好。2.6岁患者，外胚层发育障碍综合症（典型症状为毛发稀少、少汗，缺牙），无牙合，开始时不配合，经过劝导，效果良好。3.4岁患者，无牙合，全口修复效果良好，全口义齿一般不会影响颌骨发育，需要随着颌骨的增长而及时更换。4.反牙槽嵴关系的排牙：成年人前牙反合，排成正常合需要慎重，因为会改变面容，影响社交。

七.全口义齿的辅助固位方法：1.义齿粘托制剂的应用：粘托粉、粘托膏、粘托垫片。比如德国的Protefix Anhesive Gream。2.种植－磁性固位全口义齿。

八.全口义齿的复诊：

1.一般的义齿都需要复查1－2次。复诊检查主要是：了解主诉；检查面型和义齿；眼看、手触、咬合纸、龙胆紫检查。一般的诊断有：咬合不平衡；颌位关系误差；基托制作不良；义齿磨耗；基托损坏；粘膜改变；外形不美观等。处理的方法有：调合；修改基托；调整上下覆盖；重衬；重做等。

2.疼痛：

2.1：原因和处理方法：早接触和咬合高点，处理方法是调合；基托边缘过长，粘膜折返区压伤，处理方法是磨改基托边缘；骨突骨尖，比如下颌隆突和上颌结节颊侧等，处理方法是缓冲；基托贴合过紧，处理方法是基托组织面缓冲；牙槽嵴条件差，牙槽嵴低、平、窄，粘膜薄，处理方法是减数、减径、增加外展隙；垂直距离过高，同时伴有颞部疼痛，处理方法是降低咬合或者重做。

2.2：检查顺序：首先是口腔粘膜、折返区、牙槽嵴表面；检查基托，边缘是否过长，系带区是否缓冲，组织面是否有小瘤和突起。【假牙可以给病人解决问题，但是也可能给病人带来问题】

2.3：一些具体的方法：牙槽嵴表面粘膜有压伤，如果伤处明显，可以使用龙胆紫标示，缓冲；如果伤处不明显，使用fitchecker标示，缓冲。粘膜薄，牙槽嵴条件差的解决方法：调磨下颌后牙颊尖颊斜面，增大外展隙，减少前磨牙或者磨牙，降低7。

3.固位差：

3.1：原因：基托边缘过长，特别是粘膜折转区和系带区，通过静态和动态观察可以发现；基托边缘过短，上颌结节区，下颌舌翼区，边缘封闭不良，可以自凝塑料延长或者重做；基托不密合，使用衬垫检查，一般为边缘不密合，可以使用软衬、硬衬、自凝塑料衬，自凝塑料最好口外操作，否则如果有过敏现象会造成患者不必要的痛苦；检查咬合，正中咬合不平衡，检查是需要将上颌义齿固定，用咬合纸找出高点（因为如果上颌义齿动度大，会影响咬合高点的判断），先排除了咬合高点，再用fitchecker帮助调磨组织面；前伸、侧方咬合不平衡，调磨非功能尖；颌位关系不正确，检查有无后退，排除未完全就位，使用衬垫检查；患者有习惯性舌后缩，张口静观检查。

3.2：处理：调合，确定调磨部位：咬合纸、手感、观察，蓝点的判断（深浅、形态、功能尖与非功能尖）；方法，砂石的选择，咬合面形态的保持，抛光。

4.咬唇、颊、舌：原因是上下义齿覆盖过小或者对刃。磨改下牙颊尖颊斜面，上牙舌尖舌斜面；磨牙后基托后部过高形成过小间隙，需要磨改；唇颊内陷，颊脂垫过厚，舌体过大，需要增厚基托，排开软组织。

5.咀嚼功能不良：原因有疼痛、固位不良、咬合面平坦（可以咬合面开沟）、垂直距离过低（增加垂直距离或者重做）。

6.吐字不清：原因有不适应、基托过厚（磨改）、人工牙排列过于偏舌侧。

7.咬合面重读磨损，垂直距离低：首先需要利用原有义齿逐渐增加垂直距离（先在上颌使用自凝塑料增加2mm，2周后下颌增加2mm，再适应2周），重新制作。

九.重新制作全口义齿的要点和技巧：

1.首先要注意：原有义齿的优点和缺点；原有义齿的牙弓宽度；前牙区丰满度。

2.方法：参照原有义齿的关系上颌架，排牙，否则患者不适应；利用原有义齿取印模，上颌架，把原有的义齿作为个别托盘，然后上下同时取模，灌模，直接连同义齿上颌架；人工牙排在牙弓颊侧（因为这样的病人一般舌体肥大）。