前方牵引结合快速扩弓矫治骨性Ⅲ类错牙合(综述)
核心提示：
骨性Ⅲ类错发育不足，下颌前突或二者的联合机制。Ellis等人的研究认为13～15岁骨性Ⅲ类病例63%伴有上颌骨发育不足。由于抑制下颌骨生长很困难，颏兜等矫治器仅能改变下颌骨生长方向而不能防止骨量的增长。因此Sweg等主张将上颌骨作为矫治的主要目标。
近二十年来，利用前方牵引装置矫治早期骨性Ⅲ类错的方法之临床上广泛应用，并取得了显著疗效。而且Nanda和Kambra等人的动物试验也表明了持续施加于上颌骨的力能引起显著的骨骼改建，刺激骨的生长。Gouger等更是认为不管上颌是否前突，只要伴上颌骨发育不足的病例，均应采用前方牵引治疗。
早期使用快速扩弓器(下称RPE)能有效打开骨缝扩大牙弓，而上颌骨发育不足往往伴有上下牙宽度不调，许多专家学者的临床实践研究认为先扩弓然后前牵引将使疗效更加显著。
现将二者结合的作用机制、临床应用、疗效
和稳定等方面综述如下：
1前方牵引器结合RPE的作用机制
1.1上颌骨与相邻的9块骨骼的骨缝连结共同构成面颌复合体，前方牵引若将上颌骨整体向前牵移，无疑需将这些骨缝打开并刺激其生长，早期利用RPE不仅能打开腭中缝扩大牙弓，同时也影响上颌骨与其它骨骼的联结，并启动骨缝的间质细胞产生反应，刺激其生长，从而使前牵引更肯定地发挥作用。Hass等人更是建议即使没有上下颌骨宽度不调，骨性Ⅲ类前牵治疗前也应先使用RPE加力以激活骨缝。
1.2前方牵引的力源来自口外，需经口内装置传递至上颌骨，为了更有效的传递，口内装置的稳定性尤为必要。RPE利用上颌铸造夹板或带环基托支架能有效地稳定牙列，使矫形力更多地传递至颌骨而尽可能减少单纯牙弓的移动。
2临床应用
2.1临床时机的选择
青春迸发期上下颌骨发育非常迅速，骨反应较快，是对骨性错合进行生长改型治疗的最佳时期。Teakada等人将病人按青春期前、中、后分成3组，平均年龄8.9岁、11.3岁、13.3岁。
利用前方牵引分别进行了1.1年、1.0年、1.4年的治疗，发现青春发育高峰前期疗效明显优于后期（Ｐ＜0.01与Ｐ＞0.05)。
而且由于上颌腭中缝在青春迸发期的峰值接近融合，只有在峰值前进行上颌快速扩弓，才能取得预期的结果。
2.2选择合适病例
如前所述，在青春发育期有若上颌发育不全的病例均应行前方牵引结合RPE进行早期治疗的尽可能促进上颌骨的生长潜力，解决上下颌骨的骨性不调。
由于骨性Ⅲ类病例有不同类型的生长型，Thomes等认为若对以下颌骨持续生长为主要特征的病例进行矫治，最终仍不能取得满意的疗效。另外，John和Tureley等人认为若患者垂直向生长型的骨性Ⅲ类病例，前牵将加重开合倾向，应谨慎使用。当然病员及家长的意愿等也是临床治疗选择的因素之一。
2.3有关临床操作方面
学者们通过研究发现：上颌复合体的阻力中心位于正中矢状面上对应于第二双尖牙根尖处，前方牵引力的方向、作用部位及其与阻力中心的关系不同，上颌复合体所发生的位移也不同。加载于上颌第一磨牙处的牵引力与合平面成45～30角时，上颌复合体产生整体的与牵引力方向一致的移动，而水平方向尤其是向上前的牵引力使上颌复合体产生顺时针的旋转移动；作用于尖牙部位的向前向下的牵引力可以减少上颌复合体的旋转，产生更为有效的上颌生长发育的改变。Julie等人也发现根据前方牵引的部位及牵引方向与上颌骨阻力中心位置的不同关系，上颌复合体将产生顺时针旋转、逆时针旋转和整体移动三种趋势。由于患者生长型各异，临床应根据具体情况对牵引部位和牵
近二十年来，利用前方牵引装置矫治早期骨性Ⅲ类错的方法之临床上广泛应用，并取得了显著疗效。而且Nanda和Kambra等人的动物试验也表明了持续施加于上颌骨的力能引起显著的骨骼改建，刺激骨的生长。Gouger等更是认为不管上颌是否前突，只要伴上颌骨发育不足的病例，均应采用前方牵引治疗。
早期使用快速扩弓器(下称RPE)能有效打开骨缝扩大牙弓，而上颌骨发育不足往往伴有上下牙宽度不调，许多专家学者的临床实践研究认为先扩弓然后前牵引将使疗效更加显著。
现将二者结合的作用机制、临床应用、疗效
和稳定等方面综述如下：
1前方牵引器结合RPE的作用机制
1.1上颌骨与相邻的9块骨骼的骨缝连结共同构成面颌复合体，前方牵引若将上颌骨整体向前牵移，无疑需将这些骨缝打开并刺激其生长，早期利用RPE不仅能打开腭中缝扩大牙弓，同时也影响上颌骨与其它骨骼的联结，并启动骨缝的间质细胞产生反应，刺激其生长，从而使前牵引更肯定地发挥作用。Hass等人更是建议即使没有上下颌骨宽度不调，骨性Ⅲ类前牵治疗前也应先使用RPE加力以激活骨缝。
1.2前方牵引的力源来自口外，需经口内装置传递至上颌骨，为了更有效的传递，口内装置的稳定性尤为必要。RPE利用上颌铸造夹板或带环基托支架能有效地稳定牙列，使矫形力更多地传递至颌骨而尽可能减少单纯牙弓的移动。
2临床应用
2.1临床时机的选择
青春迸发期上下颌骨发育非常迅速，骨反应较快，是对骨性错合进行生长改型治疗的最佳时期。Teakada等人将病人按青春期前、中、后分成3组，平均年龄8.9岁、11.3岁、13.3岁。
利用前方牵引分别进行了1.1年、1.0年、1.4年的治疗，发现青春发育高峰前期疗效明显优于后期（Ｐ＜0.01与Ｐ＞0.05)。
而且由于上颌腭中缝在青春迸发期的峰值接近融合，只有在峰值前进行上颌快速扩弓，才能取得预期的结果。
2.2选择合适病例
如前所述，在青春发育期有若上颌发育不全的病例均应行前方牵引结合RPE进行早期治疗的尽可能促进上颌骨的生长潜力，解决上下颌骨的骨性不调。
由于骨性Ⅲ类病例有不同类型的生长型，Thomes等认为若对以下颌骨持续生长为主要特征的病例进行矫治，最终仍不能取得满意的疗效。另外，John和Tureley等人认为若患者垂直向生长型的骨性Ⅲ类病例，前牵将加重开合倾向，应谨慎使用。当然病员及家长的意愿等也是临床治疗选择的因素之一。
2.3有关临床操作方面
学者们通过研究发现：上颌复合体的阻力中心位于正中矢状面上对应于第二双尖牙根尖处，前方牵引力的方向、作用部位及其与阻力中心的关系不同，上颌复合体所发生的位移也不同。加载于上颌第一磨牙处的牵引力与合平面成45～30角时，上颌复合体产生整体的与牵引力方向一致的移动，而水平方向尤其是向上前的牵引力使上颌复合体产生顺时针的旋转移动；作用于尖牙部位的向前向下的牵引力可以减少上颌复合体的旋转，产生更为有效的上颌生长发育的改变。Julie等人也发现根据前方牵引的部位及牵引方向与上颌骨阻力中心位置的不同关系，上颌复合体将产生顺时针旋转、逆时针旋转和整体移动三种趋势。由于患者生长型各异，临床应根据具体情况对牵引部位和牵
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