多数恒前牙反是临床较常见的一类错畸形，因其对容貌的影响较严重，对患者特别是青少年患者造成较大的心理压力。反覆深且伴下颌前突畸形的病人，单独使用活动或固定矫治器，其矫治效果或速度往往不太理想。笔者自1995年开始，联合应用固定、活动矫治器矫治反覆较为严重伴下颌前突畸形的多数恒前牙反，取得满意的疗效。 1　资料和方法 1.1　一般资料　本组28例，男12例，女16例，年龄10～16岁，平均12.6岁。检查：多数前牙反，反覆5 mm以上，后牙咬合关系8例为中性，20例为近中，侧面观面部中1/3凹陷，下颌前突，20例下颌可退至切牙对刃，8例可退至接近对刃，其中15例上前牙拥挤，10例下颌前牙散在间隙。 1.2　矫治方法 1.2.1　下颌垫的制作　、间放邻间钩，弯制箭头卡，下颌舌侧基板延伸至后牙舌侧咬合缘，试戴合适后，教会患者作下颌后退动作至达对刃或接近对刃，然后嘱患者张口，将已制成棒条状的自凝塑料放在后牙上，在对刃位置咬成垫，垫高度以解除前牙反为原则，不宜过高，需嘱患者全天配戴垫，进食时亦不可取下，避免间干扰及上前牙托槽脱落。 1.2.2　安置固定矫治器　上颌安置方丝弓矫治器，以T-N矫治丝开展上前牙，上前牙拥挤病例(拔牙减数后)可同时排齐牙列。反解除后则去除下颌垫，下颌安置方丝弓矫治器。10例下前牙散在间隙病人关闭间隙及调整间对位关系，建立稳定的牙尖交错关系，20例后牙近中关系病人下颌弓丝在尖牙位置弯制牵引圈作Ⅲ类颌间牵引，每侧牵引力100～140 g。 1.2.3　采用口外矫治装置　选用成品颏兜、头帽，调整使其适应患者，二者相应部位拉钩之间以橡皮圈牵拉，牵引方向通过髁状突后方，颏兜施力于颏部，每侧牵引力300 g左右，夜间就寝时配戴，每日不超过12小时。 2　结果 　　28例患者疗程最短6个月，最长18个月，平均10个月，经矫治后均达到了满意的疗效。前牙反解除，上下前牙覆覆盖关系正常，20例后牙近中错患者均达到中性，面部畸形均有了明显的改善。 3　典型病例 　　患儿女，15岁，因前牙反前来就诊。检查：前牙反5 mm， 唇侧错位，下前牙散在间隙，近中关系，下颌可后退至对刃。侧面观面中1/3凹陷，下颌前突。诊断：AngleⅢ类错—前牙反。矫治经过：拔除 减数，下颌垫抬高咬及限制上下颌咬合关系于对刃，上颌安置方丝弓矫治器，T-N丝开展、排齐上前牙。每月复诊调整。夜间用颏兜牵引，初起牵引力150 g，适应后渐加至300 g左右。2个月后前牙反解除，上下前牙呈浅覆。去除垫，下颌安置方丝弓矫治器，橡皮链牵拉关闭散在间隙后行Ⅲ类颌间牵引。8个月后，上下前牙覆覆盖关系正常，牙列整齐，后牙中性关系。换以0.014英寸不锈钢丝结扎固定2月后拆除方丝弓矫治器，换戴活动保持器保持，口外矫治装置继续使用。半年后观察，患者上下颌骨协调，牙列整齐，面部畸形明显改善，停用颏兜。1年后追踪观察，面部比例协调，无复发。 4　讨论 4.1　多数恒前牙反由于对面容美观的影响较为明显，患者心理压力较大，待到前来就诊时，畸形多已比较严重，反覆深，下颌前突明显。若采用活动矫治器，以上下颌垫，通过舌簧推上前牙唇向倾斜移动的方法矫治，因无法精细调整间对位关系，常导致前牙早接触，往往不能顺利地重新建，面部畸形的改善甚微，矫治效果不理想。若单独采用固定矫治器，虽可精细调整间对位关系，建立稳定的牙尖交错关系，但由于此类病人反覆深，上颌无法即时安置矫治器，须先通过压低下前牙，使上下前牙脱离锁结后上牙列再粘结托槽，从而延长了矫治时间。从1995年开始，我们采用联合的方法，以固定矫治器为主，辅以活动矫治器—下颌垫及颏兜矫治此类病人。因垫的配合，使在矫治一开始，即打开了上下前牙的咬合锁结关系，使上颌顺利安置固定矫治器，解除了上前牙唇向移动时的间干扰，迅速打开反咬，在此基础上充分发挥固定矫治器功能，建立良好的关系，从而取得满意的矫治效果。值得指出的是：对于下颌无法后退的严重骨源性恒前牙反病人，应在青春发育期之后进行正颌外科手术和矫治器联合治疗［1］，才能收到良好效果。 4.2　颌间Ⅲ类牵引　颌间牵引常因固位问题需用固定矫治器进行，用活动矫治器作颌间牵引时，常因固位问题引起矫治器撬动或脱位［1］。应在前牙反解除，去除垫，下颌安置固定矫治器后再进行Ⅲ类颌间牵引。临床多以不同直径的橡皮圈来进行牵引，本组20例采用Ⅲ类颌间牵引，用正畸测力器测量使牵引力控制在100～140 g之间。因不同程度的矫治力对组织产生不同程度的影响，有研究指出：100 g是安全有效力值，在160 g之内，力值大，牙移动快，大于320 g组织出现致死性损伤。故牵引力大小直接影响牙齿的移动，力过大不仅不能加速，反而会延缓牙齿的移动［1］。应嘱患者不可自行增加牵引的橡皮圈数量或去除不戴(进食时可摘除橡皮圈)，以免矫治力过大或因长时间中断矫治力而影响矫治效果。 4.3　颏兜的矫治作用　颏兜能抑制髁状突生长及下颌体生长，对后牙槽突垂直向生长起作用，使下颌向下向后旋转，改变下颌的生长方向［2］，从而抑制明显前突的下颌的生长。配戴时，牵引力的方向应通过髁状突的后方，使上下颌牙齿轻轻分开，下颌向后旋转。关于牵引力的大小，有人指出下颌发育过大者每侧可施400 g以上的矫形力，在颏部软组织能忍受的情况下，每日戴用时间应尽可能长些，牵引力应尽可能增大［3］。但一些回顾性研究却指出，牵引力以200～300 g为宜，就寝时配戴即可，否则可导致颞下颌关节功能紊乱、下颌偏斜等［4］。本组28例为下颌发育过大，但在矫治中均采用300 g左右(以正畸测力器测量)牵引力，要求患者认真配合，不能随意增大或减小牵引力，每日就寝时戴用。经观察，戴用半年～1年时间，去除颏兜矫治后，面部畸形改善非常明显，无颞下颌关节功能紊乱，所有患者均很满意。因此，矫治此类病人，颏兜牵引力并不需要太大，戴用时间不用太长。应注意的是一般认为颏兜的矫治效果与年龄有很重要的关系，超过14岁，其作用就甚微。本组有4例超过14岁的病人，采用联合方法矫治后均取得满意的效果。因此，我们认为联合应用固定，活动矫治器矫治反覆深伴下颌前突的恒前牙反，适应年龄可适当增大。 作者单位：广东省汕头市中心医院口腔科(515031) 5　参考文献 　1　陈　华，主编. 实用口腔正畸学. 北京：人民军医出版社，1991. 229，65，79. 　2　姚　森，译. 口腔正畸矫治器图谱结构原理应用(修订版). 北京：世界图书出版社，1996. 234. 　3　黄金芳，主编. 口腔正畸学. 北京：人民卫生出版社，1989. 185. 　4　姚　森，主编. 现代标准方丝弓矫治技术. 西安：世界图书出版公司，1996. 54.