显微根管治疗、根管再处理和牙髓外科(2)

2)疗效及影响因素 未使用显微镜的情况下，超声法取断针的成功率为 75％一 76．6％，根管侧穿率约 20％，治疗失败的 主要原因是不能准确建立根管旁道。采用根管显微镜和超声器械相结合的显微超声技术进行处理，Suter 等 报道的成功率为 8 7％，失败原因主要是根管穿孔和器械不能完全取出，其中根管穿孔的病例中，折断器械 均位于弯曲根方。在这份研究中，作者还指出牙位和折断器械的类型(镍钛机动器械、不锈钢器械、螺旋充 填器)以及取出方法(超声、套管、Masserann 器械盒)对取出成功率无影响。报道的成功率为 75％，取出折 断器械的平均操作时间 70 分钟，44 例患牙无 1 例发生根管侧穿或牙根纵裂，显示显微超声技术是处理根 管内断针安全和有效的方法。 器械折断的位置是影响治疗成功率和治疗时间的显著因素。无论何种类型的折断器械，位于弯曲根方 的取出成功率明显低于位于根管弯曲冠方和根管弯曲处的折断器械， 且耗时增加；就器械取出后根管形 态的改变而言，根管弯曲根方的折断物取出后造成的牙本质切削和根管偏移显著高于其他两种情况。器械 折断的部位与其在根管显微镜下的可视度密切相关。能否充分暴露折断器械、使操作者清晰观察整个治疗 进程是显微根管治疗成功的先决条件。原则上只要折断器械全长的 1／3 能充分暴露，就能取出折断物。因 此折断于根管弯曲冠方的器械取出的成功率较高；位于根管弯曲处的折断器械，若能建立直达折断物顶端 的直线入口，也有可能将折断物取出；如果折断器械完全位于根管弯曲的根方、难以安全建立直达器械顶 端的直线入口，则难以通过非手术方法去除折断物，这些患牙如有临床症状或异常体征，应进行手术治疗。 根管内折断器械的材料是影响治疗成功率的又一重要因素。显微超声技术处理折断镍钛机动根管锉的 成功率为 66．67％，而不锈钢根管锉取出的成功率为 87．5％。与不锈钢折断器械相比，镍钛机动器械的 锥度大，器械断端与根管壁接触面积大，断针紧嵌于根管壁中，游离折断器械上段需要切削更多的牙本质， 导致治疗难度增大。此外．在超声处理的过程中镍钛折断器械易发生再次断裂，使折断物不能一次完整取 出， 遗留在根尖深处的断端常因视野不清或可能导致牙体组织过度切削而放弃取出。 影响根管内折断器械取出的其他因素还包括根管的直径、长度和弯曲度、牙根形态、根管壁的厚度等。 此外，了解器械进入根管的旋转方向(顺时针或逆时针)对折断器械的取出也有一定帮助。
三，根管台阶 1、器械和方法 根管台阶多因根管预备短于工作长度和／或根管堵塞所致，治疗时先在根管显微镜下检查台阶上段的 根管，彻底去除原有的充填物，确定根管弯曲的方向，用超声器械适当扩大上段根管，预弯的 10 号手用根 管锉辅以根管润滑剂．小幅度连续来回捻动手用锉。若手用锉阻挡了操作者在显微镜下的视线，可换用 micro-opener 并将锉尖预弯。当 10 号手用锉越过台阶、进入原有的根管后，先采用小幅度上下提拉的手法， 扩大和疏通台阶根方的根管，然后逐步增大上下提拉的幅度，待器械松动并到达工作长度后，顺序使用大 一号的器械预备根管。 2、疗效及影响因素 台阶阻塞的失败病例中，根管的根尖区多有弯曲并因存在台阶，显微镜下难以看清根管的位置，根尖 段未被扩大的根管内又常有钙化．因此治疗难度较大，凌均架等在显微镜下处理台阶阻塞的患牙 21 颗，共 28 个根管，通畅 22 个根管，成功率 78．6％。
四、根尖偏移 医源性改变解剖根尖孔的位置即为根尖偏移。根管预备中，主尖锉过大和过硬都将导致根尖偏移，形 成根尖撕裂(foraminal r 巾)、根尖拉开(z 巾)和泪滴状根尖孔(tearing)等不良根管预备形态。根尖偏移使根尖 段不能严密充填， 线片表现为根管充填材料超出根尖孔(overextenslon)同时横径欠填(underfilling)。 X 显微治 疗主要针对， ，型根尖偏移，即解剖根尖孔中度偏移的病例。由于这类患牙的根管内往往有较多渗出，适当 的处理方法是在根尖偏移处制备根尖屏障以控制出血或渗出，然后完成根管充填。 MTA 是一种理想的根尖屏障材料。将 MTA 与无菌水调和成厚糊状，显微镜下用银汞输送器或 MTA 输送枪将材料输送到根管内的适当位置后，垂直加压器轻捣根管内的 MTA，推动其到达根尖 1／3 区，超 声尖插入 MTA 中，以最低能量震动，促进根管内填充的 MTA 移向根尖区并与局部的形状相适合， 同时 排除气泡达到致密充填。当根尖区已致密充填 4-5mm 的 MTA 并经 X 线片证实后，在根管内放置一个湿润 的小棉球。下一次复诊时．将小棉球取出，用尖头探针检查 MTA 的硬度，若已硬固，按常规方法完成剩余 根管的充填。如果 MTA 没有硬固，则需将根管内的材料去除，冲洗干净后，纸尖吸去根管内多余的水分， 重新填充 MTA。
五、髓腔穿孔的处理 穿孔是一种严重的并发症。绝大多数穿孔是医源性的，少数情况下因牙内吸收或外吸收所致。穿孔造 成髓腔和根管系统与根周组织间的异常交通，对牙周组织的破坏性极大，尤其是牙槽嵴水平或下方的穿孔。
1、材料和方法
(1)屏障材料 修补穿孔最关键的步骤是控制局部出血和放置修补材料。屏障材料既能起到止血剂的作用，又可为修 补材料的放置和加压提供支撑(internal matrix)。屏障材料总体上分为可吸收性和不可吸收性两类，常用的 屏障材料有胶原、硫酸钙和 MTA，其选择主要视修复材料而定。胶原屏障常与银汞合金、Super EBA 以及 其他非粘结性的修复材料合用。硫酸钙硬固时间较短， 固化后可对局部进行冲洗和表面处理．创造适于 湿性粘结修复的根管内环境。MTA 的生物相容性好，操作敏感性低，在穿孔修补中，既可作为根管充填材 料，对穿孔及其邻近根管一并进行充填；亦可用 MTA 作为屏障，硬固后在其上充填其他材料。
(2)修复材料 修复材料的选择对穿孔修补的成功率影响极大。常用的穿孔修复材料有 Super EBA，复合粘结材料， 磷酸钙，MTA 和银汞合金。其中 MTA 的使用日益广泛，而银汞合金的使用则有减少趋势。临床操作中， 具体选择何种修复材料，主要根据术区入口、根管能否干燥以及美观需求而定。
(3)修补方法 A 根管上 1／3、髓室底和根分叉穿孔的修补 新鲜的机械性穿孔，局部尚未受到污染，如果能控制出血，可即刻进行修补。如果是慢性穿孔，修补 前先在显微镜下， 用超声尖对局部进行清洁和预备， 再用硫酸钙作为屏障， 复合粘结材料或 MTA 进行修补。 如果局部出血或渗出少，可直接用 MTA 修补。 B 根管中 1／3 穿孔的修补 根管中 1／3 的医源性穿孔多为椭圆形，缺损面积较大。在多根牙，如果穿孔发生于根分叉侧，则称为 带状侧穿(strap perforation)。 处理这类穿孔，术区的可视度非常重要， 因此操作者要尽量建立穿孔冠方的直线入口。根管过度预 备造成的穿孔往往未受到污染，可直接进行修补；而长期的穿孔则需用超声器械清理和修整穿孔后再行修 补。 牙根中 1／3 的小穿孔，如果能控制出血并保持根管的干燥，仅三维根管充填即可。如果穿孔较大且渗出较 多，或者根管不能干燥，应将根管适度扩大，然后用止血剂或屏障材料控制局部的出血或渗出后，修补穿 孔， 最后完成根管充填。 对于入口较差、 视野欠佳并且难以干燥的根管， 可子根管扩大后用 MTA 充填根管。 C 根尖 1／3 穿孔的修补 根尖 1／3 的穿孔多由于根管清理和成形的操作不当所致，因此根尖穿孔的患牙常伴有根管堵塞和台 阶，使根管再处理的难度增加。临床治疗中，非手术修补是主要的处理方法，MTA 是最佳的修补材料。处 理这类患牙，首先尝试通畅根管的根尖部分并适当扩大，然后用 MTA 充填根管。当 MTA 初步硬固后，拍 摄 X 线片检查 MTA 修补的情况。
2、疗效及影响因素 穿孔修补的疗效与穿孔部位
(1)穿孔的部位 修补时间、牙周状况、修补材料的生物相容性和边缘封闭性能有关。 根管上 1／3 的穿孔对牙周附着的影响最大，预后较差；靠近根尖的穿孔，预后相对较好。根分叉穿孔 属根管上 1／3 穿孔。
(2)穿孔的大小 穿孔的大小与能否进行严密修补以及修补的密合度有关。穿孔越大，越难取得严密的修补效果，疗效 就越差。
(3)治疗时机 无论何种原因造成的髓腔穿孔，都应及时修补，以尽量减少其对牙周组织的破坏，提高患牙的疗效和 预后。慢性穿孔常伴牙周附着的丧失，髓腔受到感染者尤甚，处理方法多采用手术修补结合牙周组织引导 再生术。
(4)牙周状况 发生穿孔的患牙需接受仔细的牙周检查，尤其是牙周探诊。如果牙周附着完整，则预后较好；如果已 有附着丧失，单纯牙髓治疗往往难以取得满意的疗效， 复患牙的功能。
(5)修补材料 修补材料的生物相容性和封闭性能与穿孔修补的疗效和预后有密切的关系。 Tsatasas 等比较不同材料修 补根分叉穿孔的封闭效果，表明 MTA 的封闭性能显著优于磷酸三钙和 Cavit。Daoudi 等制备离体牙髓室底 穿孔后，分别用 Vitrebond 和 MTA 进行修补，经检测 MTA 的渗漏度显著低于 Vitrebond，但是否使用显微 镜对修补区的渗漏情况无显著影。

六，结语 由于材料、器械和技术的发展，尤其是近年来牙科手术显微镜、压电超声尖、专用显微器械以及 MTA 在非手术牙髓治疗中的应用，根管治疗和根管再处理的可预见性大大增强。某些曾经需要手术治疗的患牙 也可通过显微根管再处理而得到妥善治疗。但是并非所有根管治疗的失败病例都能以非手术的方式得到有 效处理，综合多因素的考虑，手术或拔牙对某些患牙可能是最合适的方案。完整的显微根管治疗和根管再 处理应包括患牙的永久性修复，及时正确的牙体修复是确保患牙长期疗效的重要因素．冠修复体应具有箍 效应和良好的抗力、促进牙周组织的健康、恢复生理性的咬合以及满足患者的美观要求。 多采用牙髓、牙周和正畸的联合治疗来改善或恢