显微根管治疗、根管再处理和牙髓外科

显微根管治疗、 显微根管治疗、根管再处理和牙髓外科 牙科手术显微镜的历史可追溯到 20 余年前。1978 年，美国的 Apotheker 博士和 Jako 博士设计了牙科 手术显微镜的雏形，在此基础上，hayes-Virginia 公司于 1981 年推出了第一部牙科手术显微镜 Dentiscope， 并在翌年与 Apotheker 博士和 Jako 博士联手，在哈佛牙学院举办了牙科手术显微镜的临床操作课程。当时 仅有 4—5 名牙医参加了该课程， 包括一名牙髓专科医师， 可见当时牙科手术显微镜并未引起口腔界的关注， Chayes-Virginla 公司也于 1986 年停止销售 Dentiscope。1993 年，在宾西法尼亚大学牙学院举办了首次显微 牙髓外科的研讨会，这次会议引起了人们对牙科手术显微镜的广泛关注。到 1995 年，使用牙科手术显微镜 进行临床治疗的牙髓专科医师显著增加。1997 年 1 月，显微牙髓治疗成为美国牙髓专科医师培训和资格考 试的必需内容。

牙科手术显微镜在牙髓治疗中的应用主要包括根管治疗、根管再处理和牙髓外科，本文就遗漏根管、 根管内金属堵塞物、根管台阶、根尖偏移、髓腔穿孔等的非手术显微治疗方法及其疗效进行简要述评。

一、遗漏根管 根管治疗失败的原因是多方面的，遗漏根管是一个重要因素。造成根管遗漏的主要原因有根管上段钙 化，根管口异位或髓腔入口过小。临床上最常发生遗漏的是上颌磨牙的 MB2 或 MB3 根管，上颌双尖牙的 近颊或远颊根管，下颌切牙舌根管，下颌双尖牙第二或第三根管，下颌磨牙的第三近中根管以及第二或第 三远中根管。对遗漏根管的处理，首选非手术根管再处理，因为非手术方法能对整个根管系统进行彻底的 清 理、成形和充填。

1、器械和方法 在遗漏根管的处理中，常用的显微治疗器械有长颈球钻、压电超声尖、牙髓探针(DG 一 16)和显微 K 型根管锉(micro—opener)。采用的方法有透照法、染色法、沟槽法以及发泡试验。

 (1)透照法 光导纤维透照法是寻找遗漏根管的常用方法。使用透照法时，宜将手术显微镜的光源关闭，然后用光 导纤维从不同角度照射患牙，通过颜色和透光度的细微差别在显微镜下辨认根管。

 (2)染色法 亚甲基蓝等染色剂的使用有助于显微镜下遗漏根管的寻找。操作时先用染色剂；中洗患牙．再用水； 中洗髓腔以去除染色剂，干燥后在显微镜下检查有无着色的部位。多数情况下，根管口、管间峡区等结构 会着色。

(3)沟槽法(Troughing method) 沟槽法常用于寻找上颌磨牙的 MB2 根管。 选择一支大小合适的压电超声尖， 自 MB 根管向腭侧略偏 近中的方向切割髓室底制备一条浅沟，然后用 Stropko 三用枪向术区吹气．显微镜下沟底的牙髓组织将呈 白色，这条白线可引导操作者寻找 MB2 根管。

 (4)发泡试验 次氯酸钠与牙髓组织接触后会产生气泡，对诊断遗漏和隐蔽根管有一定帮助。将 1 滴次氯酸钠滴在根 管遗漏的可疑区域，显微镜置于高倍放大，观察气泡初起的位置，以确定根管口。

2、疗效及影响因素 关于遗漏根管的文献报道多集中于上颌磨牙 MB2 根管。 研究显示，髓腔入口和放大照明系统的使用是 影响 MB2 根管发现率的主要因素。 Rampado 等” 报告手术显微镜的使用可显著提高本科学生制备髓腔入口 和寻找根管的能力。Weller 和 Hartwe 指出将经典的三角形髓腔入口改为斜四方形，以及加深 MB 和 P 根管 之间的发育沟均可提高 MB2 的发现率。Kulild 和 Peter 报告改良髓腔入口后 MB2 的发现率可由原来的 54．2％提高到 85．5％。 Baldassari-Cruz 等对 39 颗离体上颌磨牙开髓，未使用显微镜的条件下，MB2 根管的发现率为 51％； 使用显微镜后，发现率达 82％；将标本切片和染色后，证实 MB2 的存在率为 90％。Schwarze 等收集了 100 颗上颌第一和第二磨牙，经组织学检查证实，未使用手术显微镜可发现 41．3％的 MB2，而使用手术显微 镜后可发现 93.7％的 MB2。收集离体上颌磨牙 550 颗，手术显微镜下探查根管口，上颌第一磨牙和上颌第 二磨牙的 MB2 发现率分别是 78．24％和 41．32％。高燕等通过髓底图的分析，总结了上颔磨牙 MB2 根管 口的定位规律：MB2 根管口位于 MB 和 P 根管连线的近中、距连线约 0．5-1mm，距 MB 根管口 1-2mm。 Buhrley 等调查了 33 名牙髓专科医生在使用手术显微镜前后定位 MB2 根管的几率． 结果显示使用手术显微 镜后 MB2 的发现率由 41．4％提高到 57．4％，二者有显著性差异。作者还对操作过程中所使用的器械和 方法进行了统计，在 88．6％的病例中使用了牙髓探针，76．9％的病例使用长颈球钻，7．1％的病例使用 超声，49％的病例使用了发泡试验，2．6％的病例使用染色试验。从以上研究可见，手术显微镜的应用可 不同程度地提高临床治疗中 MB2 根管的定位，减少遗漏。

二、根管内金属堵塞物 1 根管桩的去除 已接受桩核冠修复的患牙，若原有根管治疗失败，首选的治疗方法是去除原有根管桩，进行根管再处 理。有的病例原有根管治疗成功，但是患牙因美观、抗力或设计等因素欲更换修复体，亦需要去除现有的 根管桩。在手术显微镜下，去除根管桩的方法主要有 3 种：超声技术、套管技术和 PRS 系统，其中最常用 的是超声去除法。

 (1)器械和技术 根管显微镜下，去净髓室内包绕根管桩的修复材料，用超声器械震松或磨除断桩周围的粘固粉或／和 少许牙本质，待断桩 1／2—2／3 的部分游离后，超声工作尖紧贴断桩震动，直至取出断桩。有的患牙可先 用涡轮车针切割桩核，然后用超声器械一边逐步去除断桩周围的粘固粉或／和少许牙本质，一边震动根管 桩，待其松动后取出。一般来说，如果根管桩周围的修复材料已全部去除，绝大多数的根管桩将在 1 0 分 钟内松 动。如果超过 1 0 分钟根管桩仍不松动，则应采用其他方法，如套管技术和 PRS 系统。采取直接磨除根管 内阻塞物的方法，必须确保从根管口到阻塞物的直线入口和清楚的视野，对直径较大的根管桩，磨除法可 减少或避免对牙本质的切削，保留牙根的抗力。在使用超声器械磨除根管桩的过程中． 应经常用水冷却，此外超声器械不适于磨除非贵金属的根管桩。

 (2)疗效及影响因素 桩和粘固剂的类型是最主要的疗效影响因素。通常预成桩、锥形桩或非攻纹桩较铸造桩、平行桩或攻 纹桩易取出．Nehme 报道用改良的 S04 超声工作尖磨除根管内金属阻塞物，8 例根管螺纹桩折断者全部成 功。就粘固剂而言，磷酸锌或玻璃离子等材料粘固的根管桩较易取出，而用复合树脂粘固的根管桩则较难 处理。在显微镜下用超声法处理 15 例折断根管桩，其中超声法成功取出 7 个铸造桩、4 个预成桩和 2 个钢 丝弯制的简单桩，而 2 例树脂类材料粘固的前牙铸造桩核不能被超声松动．最后在镜下用涡轮车针磨除根 管桩后完成根管再处理。因此，预先了解桩和粘固剂的类型对预测根管桩松动的难度有着重要的意义。对 取桩有影响的其他因素还包括根管桩的长度、直径、根管壁的厚度、根管形态、合间距以及根管桩末端与 牙槽嵴的相对位置(位于牙槽嵴之上或之下)。总的说来，前牙区的根管桩较后牙区更难取出。
2、根管内折断器械的处理 根管预备过程中器械折断的发生率为 2．09％一 2．61％，折断器械的类型包括根管锉、糊剂输送器、 G 形钻、拔髓针、光滑髓针、冲洗针头。传统的处理方法预见性较低，发生根管侧穿的几率高。随着显微 镜、超声器械和显微套管技术的出现，折断器械取出的成功率大大提高，显微超声技术已成为处理根管内 折断器械的主要方法。 (1)器械和技术 在开始操作前，仔细阅读术前 X 线片，了解根管形态、根管壁厚度、器械在根管内折断的位置、断针 的长度，以及牙根表面有无凹陷及其深度。结合患牙治疗史了解折断器械的类型，如 K 型锉、H 型锉、镍 钛根管锉等。 A 显微超声技术 由于局部产热，
①暴露器械断端：手术显微镜下清理髓腔和折断器械冠方的根管，适当扩大冠方根管，形成由根管口 至折断器械的近直线入口。
②制备平台(staging platform)：超声工作尖围绕折断器械顶端磨除少许牙本质， 形成与断针顶端大致平齐的平台；也可将 G 形钻的导向尖端连同部分刃部磨去，切削根管上中段直达折断 器械的顶端，制备平台。G 形钻的选择以其刃部的最大直径略大于折断物顶端为宜。③游离折断器械上部： 选择一支合适的超声尖，环绕折断物以逆时针的方式(反螺纹设计的折断器械除外)逐步去除四周的牙本质 直至折断器械上部的数毫米游离。④松动和取出折断器械：超声尖在暴露折断器械的同时，折断物受超声 震动，多会逐渐松动，并自根管内弹出。若折断器械松动但滞留于根管内，可用超声锉结合超声冲洗将 其从根管内去除。 B 显微套管技术 对于显微超声技术不能成功取出的根管内折断器械，可尝试显微套管技术。由于镍钛断针受超声器械 的作用易在根管内发生再次断裂， 所以较适用于显微套管技术。 系统由大小不同的显微套管(micro tube) IRS 和内芯(insert wedge)组成，显微套管的末端呈 45 度斜面且有一开窗(cut-out window)，特别适用于去除位于 根管深处的断针。在使用 lrS 之前，先要建立折断器械的直线入口，暴露折断物的顶端，然后用超声 尖游离断针上部 2—3mm 或暴露断针全长的 1／3，选择大小适宜的显微套管，将内芯插入套管内接触到折 断物后，按逆时针方向拧紧， 由于受到内芯的挤压， 断针的顶端向套管开窗处移位，内芯与断针紧密 结合在一起，将套管和内芯一起自根管内抽出或沿断针螺纹的反方向转动，就能取出折断器械。
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