刘树铎
国有医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态

日前，在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。

卫生部的一位官员告诉记者，院长们说不清就对了。

为什么？

这位官员解释道，医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。

他接着解释说，“2003年之前，卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是非营利性医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是中国加入世贸组织后，迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。他说这番话时多少有些忧心忡忡。

他告诉记者，我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到1％，也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上。这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。

而更为可怕的是，到2003年，中国将履行对世贸组织的承诺，放开医疗服务市场，如果现在不解决产权问题，到那个时候医疗市场将会乱得一塌糊涂。

医院陷入失控状态

先看一看到底谁在管医院。

财政部门管钱，负责给医院拨款，拨多少款；计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险；税务部门照章收税；外经贸部门负责涉外管理；工商部门负责注册和审批；药品监督部门负责药品的监管；组织部门负责管理人员的任命和提拔；人事部门负责编制。

卫生部的这位官员指出，这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色，你说他有决策权吗？没有，因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很，医院是他的天下，他可以为所欲为，医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰，缘由就在于此。不但老百姓抱怨，医院也抱怨，政府官员更是抱怨，但又谁都说不清楚，病根到底在哪里。

有一位业内人士说的比较形象：组织部门定官，人事部门定编，其他部门忙得冒烟，不管医院的生存状况如何，院长是汽车照坐，职工是红包照拿，反正是公家的，铆足力气往兜里划拉吧，老百姓的“死活”自然就不放在话下了，这种状况下谈什么降低医疗费用？谈什么医药分家？

记者想就医院产权改造的问题采访一些医院，医院院长们几乎无一例外地拒绝，他们说，这是政府的事情，你去问他们。

而政府官员怎么回答？有的政府部门官员说，该出台的政策都出台了，没什么好说的了，你应该去问问医院院长，问问他们有什么想法。

分类管理，治标不治本

按照政府的设想，根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务把医疗机构进行分类管理，制定并实施不同的财税、价格政策。一部分是赢利性的，一部分是非赢利性的，以此形成以公立医院为主体、私营与个体医疗机构、中外合资合作多种所有制与经营方式并存的医疗服务新的竞争格局。

对此，有的专家指出，如果不解决医院的产权问题，即使是分类管理了，也无法实现预期的目标，政府的美好愿望将是一厢情愿。

对非营利性的医疗机构，大致可以分成三类：“无法营利”的非营利机构、“不愿意营利”的非营利性机构和“不允许营利”的非营利性机构，医疗卫生服务业的绝大多数属于上述的第二、第三种类型。而到现在为止，经过几年的改革，非营利性医院依然占到医院总数的99％，也就是说，差不多所有的医院还是享受政府的保护，政府依然要背着沉重的包袱。

对此，北京疾病预防控制中心卫生经济学博士雷海潮教授在接受记者采访时指出，医疗机构分类管理应配合医院产权制度改造。他指出，目前我国实施的医疗机构分类管理制度改革，基本上将公立医院、集体办医院划为非营利性医院，这类医院占全国医疗机构的比重很大；营利性医院只是一些规模较小的私立医院和诊所。这种医疗机构分类管理操作办法是没有考虑通过产权制度改造以及资产重组等方式，将现有公立医院改造为其他所有制形式的非营利性医院或营利性医院。

医疗机构分类管理制度改革的初衷是促进营利性和非营利性医院的有效竞争，但从实际来看，由于没有产权制度改造，导致政府背不起的包袱还是要背。营利性医院和非营利性医院规模相差悬殊，从技术、人才等各方面，形成不了政府期望的营利性和非营利性医院充分竞争的局面，分类管理的政府目标难以落到实处。　

产权制度改革，绕不过去的“坎儿”

卫生部的那位官员指出，归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。

他说，在国有医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有国有医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。

他同时指出，解决这个问题的出路就是建立现代医院制度，现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指国有医院产权制度以及所有权与经营权的分离，即使不采取与国有企业相同的医院产权制度，也需要建立另一种国有医院产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础，从而在微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。

　 据悉，上海市正在开始进行卫生投融资体制改革，已经拿出了初步的方案，基本框架是成立三家公司：一、原上海市国有资产经营公司，负责增量资本的投入，包括原财政卫生基本建设投入、部分财政卫生专项资金及药品收支两条线用于医院发展建设的部分资金；二、成立上海市卫生国有资产经营公司，接受市国有资产管理委员会卫生国有资产的授权经营，负责原卫生国有资产存量资本的投入；三、上述两家公司，以一定的股权比例，组建子公司，即上海市卫生投资发展公司，代表政府行使国有资产所有者职能，直接从事国有资本的运作和经营。通过卫生投融资体制改革，在政府与国有医院之间设置某种以经济方式行使所有权的国有资产经营机构，以拉开二者的距离，形成政府与医院之间的“隔离层”和“缓冲地带”。而政府卫生行政部门则专职行使宏观调控职能，主要通过卫生产业政策、法律、法规及必要的行政手段实行全行业管理，顺理成章地实现政府由“办”卫生转变为“管”卫生的模式，达到政事分离、政资分开的目的。

　 据专家分析，通过卫生投融资体制改革，给医院经营者以充分的自主权，带来经营效率的提高，把医院发展的职能从院长肩上转移到卫投公司，也可以弱化当前医院院长普遍存在过强的趋利动机，避免卫生资源的浪费，既有利于区域卫生规划的实施，也有利于院长专心于日常经营管理和医疗业务水平、质量的提高，最终实现管好所有权，放开经营权，行使调控权的国有资产管理新格局。