实验九 全口义齿颌位关系的记录和校正(6学时)
一, 实验内容:先示教后实习.
在模型上制作上下颌无牙颌基托(base)并形成牙合堤(bite rim).
确定无牙颌(edentulous jaws)的垂直距离(vertical dimension)和正中关系(centric relationship).
校正垂直关系和水平关系.
二, 目的和要求:
了解无牙颌蜡基托,牙合堤的制作方法和要求.
掌握垂直距离的确定和校正方法.
掌握水平关系的确定和校正方法.
三, 实验器材:
仿人头模型及塑料无牙颌模型,与塑料模型相同的石膏无牙颌工作模一副,成品上下颌塑料牙合托,基托蜡片,21#钢丝,长笔钳,日月钳,蜡刀,雕刀,玻璃板,牙合平面板,垂直距离尺,变色铅笔,液体石蜡,镜子等.
四, 方法和步骤:
准备仿头模型:用成品上下颌塑料牙合托定位上下颌无牙颌模型,使模型中线与仿头模中线一致,然后旋紧固钉螺丝,取下牙合托,以模拟无牙颌患者.
制作蜡基托:
标记基托范围:用变色铅笔分别在上下颌石膏工作模上画出义齿基托的伸展范围.唇颊侧边缘线位于前庭沟粘膜转折,下颌舌侧到达口底粘膜转折处,避让系带,不压迫口底.上颌后缘位于翼上颌切迹和腭小凹(palatine fovea)后2mm.下颌后缘盖过磨牙后垫的1/2~2/3.
弯制增力丝:取两段适当长度的21#钢丝,弯制成与上下颌模型牙槽嵴的颌弓舌侧外形一致的弓形,上颌的后界另弯一根,要求与腭弓的弧形一致,备用.
制作上颌蜡基托:先将模型浸湿,取一块完整的基托蜡片,在酒精灯上均匀加热烤软(或用温热水加热变软),置于基托标记范围内,自腭部中心向外侧推压蜡片,使之与模型贴合,按所画范围用微热后的雕刀切除边缘多余的蜡.然后用长鼻钳或镊子夹住增力丝,在酒精灯上烧热,按增力丝的预定位置安放在基托内.然后取下基托,用微热的蜡刀修整锐利的基托边缘使之园钝光滑.
制作下颌蜡基托:浸湿模型,取一块完整的基托蜡片,同法加热变软,切取适当宽度,置于基托标记范围内,要求从舌侧向外加压蜡片,使之与模型完全贴合,按所画范围切除边缘多余的蜡.然后安放增力丝,取下基托修整边缘.
试戴蜡基托:将基托打湿后,戴入仿头模,检查基托边缘的伸展度是否足够,边缘是否密合,用食指轮流加压左右牙槽嵴处的基托,检查是否有翘动,固位稳定情况.如一切合适,取出放回模型.否则应查出原因并设法改正,必要时应重取印模.
形成上颌牙合堤:按上颌弓的长度取一块基托蜡,烤软并对折成宽约7mm,厚10mm的方形蜡条,弯曲成与上牙弓一致的弧形置于牙槽嵴顶的基托上,用蜡刀烫合下边缘,使之与基托紧密贴合.趁牙合堤尚软的时候,置于玻璃板上轻压,从而形成从前略微斜向后上方的平面.然后戴入仿头模,用牙合平面板(occlusal plane guide)检查牙合平面.要求牙合平面前部与左右瞳孔(pupil)线相平行,并在正常上唇下缘显露约2mm;后牙牙合平面从侧方观察应与耳屏鼻翼线(Camper line)平行,且两侧高度一致.若达不到上述要求,可酌情增减牙合平面高度直至符合.修整牙合堤宽度,前牙区约6mm,后牙区约8~10mm.
求垂直距离:在实际情况下求垂直关系时,系将上颌牙合托戴入口内,嘱患者自然闭口,在息止颌位(postural position)时,用垂直距离尺(Willis bite gauge)测量从鼻底至颏下点的距离.然后用此距离减去2~4mm的息止颌间隙(free-way space)值,则可以得出患者的垂直距离.在仿头模上则是以成品塑料牙合托戴入后的垂直距离作为蜡牙合托的垂直距离.
形成下牙合堤:其制作方法同上颌,但高度应视颌间间隙的大小而定.
咬蜡牙合法确定颌位关系:在实际情况下,趁下牙合堤尚软时,将下牙合托戴入口内,嘱患者作吞咽动作,或卷舌向后上接触软硬腭交界处时闭口,使下颌处于正中牙合位或正中关系位时咬住上下牙合堤,用垂直距离尺控制鼻底至颏下点的距离,嘱患者慢慢用力咬合,直至与先前测定的垂直距离相符时为止.实验中是使仿头模的髁突处于RUM位时咬合,直至确定的垂直高度为止.若垂直距离过高或过低,可从取下牙合托回置于石膏模型上,用平面板烫低牙合堤或用软蜡条加高牙合堤后再行咬合,直至垂直距离正确.咬好蜡牙合后,用雕刀划出上下颌堤的中线(central line)(与面中线一致)以及口角线,在两侧后牙区再各划一条线以辅助定位.临床上水平关系也可用口内或口外哥特氏弓(Gothic arch / intra-oral tracer or extra-oral tracer)的方法确定.
校正垂直距离:从口内(仿头模上)取出上下牙合托戴回模型上,冷水冲洗使蜡硬固.用雕刀修去下牙合堤颊舌侧多余的蜡,或用牙合平面成型板烫平下牙合堤牙合面,以保证上下牙合堤之间的活动无阻碍.再戴入口内(仿头模上),反复测量垂直距离是否正确.临床可观察息止状况时上下牙合堤之间有无息止牙合间隙及其大小是否合适,当上下颌堤之间有2~4mm间隙时表明垂直距离正确,否则应酌情增减牙合堤高度直至正确.
校正水平关系:临床上嘱患者作吞咽动作,或卷舌向后上接触软硬腭交界处时咬合,反复多次,若每次闭口时上下颌牙合堤上的中线,口角线,后牙区的辅助定位线均对准,同时用双手扪双侧颞肌动度,也可在外耳道内用双手小指扪髁突的动度,若双侧有明显动度且一致,说明水平关系正确.仿头模上如反复多次咬合时,各条线均对准则说明关系正确.
固定颌位关系:临床上,嘱患者对镜观察,了解垂直距离和面部的协调性是否和拔牙前一致,上下唇突度是否正确.嘱患者微笑,在上下颌牙合堤的唇面分别划出唇高线和唇低线(lip lines).然后嘱患者在正中关系位咬合,先用雕刀插入上下牙合磨牙区牙合堤内,上下颊舌向撬动,观察咬合是否稳定紧密.若稳定不动且咬合紧密,则用热蜡刀将上下牙合堤粘合到一起,或采用钢丝弯制的"U"型针加热后插入上下牙合堤固定.在仿头模上操作时,因无法进行上述检查,直接固定上下牙颌堤关系.待蜡冷却后,将上下牙合托整体从口内取出,冷水冲洗后戴回模型上.
五, 注意事项:
烤软蜡片时,应将受热面朝向术者,并与水平面成45°角,以便观察加热情况.
咬蜡牙合时,下颌堤的蜡须较软且两侧一致,否则用力咬合时容易导致下颌水平移位,水平关系错误,而且基托也有可能变形.
本实验所述垂直距离和水平关系的确定是通过直接咬蜡牙合法同时求得,实际操作中也可以先确定垂直距离,然后再用哥特式弓确定水平关系.
本实验学生实际操作时,为简化操作,颌位关系是用成品上下颌塑料牙合托来获得的,应与临床实际操作的方法区别.
在临床实际测量垂直距离时,由于鼻底及颏下软组织随肌肉收缩有一定的动度和可让性,每次垂直距离尺测量的位置和方法应具有重复性,才能保证垂直关系正确. 另外,鼻底,颏前标记点,用量角规记录垂直距离的方法,也可采用.
用热蜡刀或"U"型针固定颌位关系时,应用手指充分撑开患者口唇,以防止烫伤.