颞下颌关节紊乱病介绍

第一部分---流行病学、致病因素和诊断标准

前言

定义

    颞下颌关节紊乱病(TMD)是一个包含许多临床问题的集合术语，它涉及到咀嚼肌，颞下颌关节，或以上两者。自从Costen使得临床医生注意到可能存在下颌功能紊乱及一系列相关症状，许多其他的术语被用来描述相似的症状。其中的一些术语被列在表1中。这些被使用的术语变化很大，暗示着对TMD的病因和机制了解得很少。

  颞下颌关节紊乱病已经被证实是口面部非牙源性疼痛的一个主要原因，它也被认为是肌骨紊乱的一个亚类。虽然它曾被认为是一个单一的综合征，但目前的研究支持下面的观点，即：TMDs是咀嚼系统一组相关的疾病，它们有许多共同的表现。最常见的症状蜒疼痛通常位于咀嚼肌区、耳前区和／或颞下颌关节区。疼痛常常在下颌功能运动时加重，比如咀嚼或打呵欠等。TMD的特征性症状和体征被列在表2中。

流行病学

    流行病学是一门研究疾病和损伤在人群中分布和决定因素的科学。对科学研究来说，临床诊断本身并不可靠。只要可能，应该制订出明确的标准来进行诊断。由于诊断标准和数据收集上的差异，各研究的结果差别很大也是不足为怪的。因此，缺乏规范的诊断标准来对TMD进行临床分类也成了我们进一步了解TMD的一个障碍。华盛顿大学进行的一项建立研究诊断标准的项目填补了该空白。该项目建立了一套TMD的研究诊断标准，标记为“RDC／TMD”，这使对肌肉或关节相关的TMD的研究能标准化并具有可重复性。

    由于实际操作上的原因，大多数流行病学研究都是在按年龄和性别分类的特定人群中进行的。在特定人群中进行的横断面流行病学研究显示：75％的人有至少一项关节紊乱的体征(关节杂音，关节触痛等)，大约33％的人有至少一项症状(面部疼痛，关节疼痛等)。人群中临床体征和主观症状的高发生率暗示着大部分有症状的个体的临床严重程度都低于寻求治疗的TMD病人。因此临床医生也被警告不要将有症状和体征的人都认为临床上“有病”。根据按照流行病学研究法则选择样本的研究，可以预测特定人群中(青少年或成人)28—88％的人会检测到关节紊乱体征，他们中大部分是亚临床的，较少的个体(12—59％)会意识到自己的症状，而仅仅小部分(5—26％)需要治疗。

    Agerberg和Carlsson在一个对一般人群有代表性的样本中进行了横断面研究。他们采用调查表法在瑞典Umefa市对各类人群中的每35人进行取样，在被调查的人中(年龄15—44)，50％的人有紊乱的症状，他们中几乎1／3的人有两个或更多的症状。女性比男性有更多的症状，她们也比男性更常寻求建议。他们还指出，跟在TMD病人中进行的研究相比，在不同的年龄组中，症状和体征在男性和女性中的发生率都几乎相同。虽然在人群中，男性和女性紊乱的发生率几乎相同，但临床统计资料显示：在寻求治疗的人中，男女比例是1：3到1：9，这的男女比例与女性对自身健康或症状更关心相一致。TMD的症状和体征在10多岁后开始逐渐严重，发生率逐渐增高。一个包括3,428病人的研究显示大多数病人的年龄为15-45岁，暗示着年龄大的人更少被他们的症状困扰

。    针对儿童的调查很少，这是由于缺少良好的明确的诊断标准，因此与成人的研究对比也很困难。Williamson报告35％的6—16岁需正畸治疗的病人治疗前有弹响或肌肉触痛。Magnusson及其合作者进行了一项纵向研究来观察儿童和青少年颞下颌关节紊乱病主观症状的变化，结果发现尽管主观症状的发生率较高(33％)，但10年后293人中仅有7人有治疗的需要。

致病因素

    致病因素是指那些使个体易感或诱发颞下颌关节紊乱病或使之持续存在的行为、社会心理和躯体因素。个体因素，在不同的环境下，也有部分或全部促进作用。为了对TMD患者进行长期的成功治疗，必须把这些因素跟主要诊断放在相同的地位，如对上述提到的因素不处理会使症状得不到缓解，导致治疗失败。目前的研究仍在探查哪些是病因，哪些是继发性的。我们将致病因素分为易感因素、起始因素和持续因素，以强调它们在TMD发生发展中的作用。

易感因素

  这些因素能改变咀嚼系统，使之更易患TMD，包括病理生理性的、社会心理的或结构的因素。所有的病理生理性因素主要反映了身体组织条件，通常要由内科医生或其他医学专家解决，其包括退行性、激素性、感染性、增生性、营养性、代谢性和血管性等疾病。这些因素能在局部和通过中枢起作用，作用于远处或临近组织。

    社会心理因素包括能影响个体适应能力的个体的、人际的和环境的因素。由于TMD患者不是一个同源性的群体，在文化背景和社会经济上都不同，因此社会心理因素很难被查出，另外，患者也不愿意提供私密的个人信息。然而，TMD患者可能会有处理生活事件困难的人格特征或情绪问题。研究发现慢性的TMD患者与慢性的下背部痛和头痛患者有相似的心理和行为特征。与主要生活事件相关的焦虑和抑郁会改变病人对疼痛的感知和对躯体症状的耐受性，促使他们去寻求治疗。临床医生应注意到焦虑和抑郁不仅会诱发TMD，也会是TMD的结果，这很重要。

    结构因素和个体的生物结构相关，可以是遗传性的，发育性的，或是医原性的。可能致病的结构因素包括中到重度的牙弓内或牙弓间错合(图1)

，骨骼发育不协调(图2)，有损伤史或不正确牙病治疗史。尽管缺乏好的科学证据，历史上，牙科专业曾把错合作为TMD的主要病因。正中关系(后退接触位)和最大牙尖交错位间的干扰及非工作侧的干扰等合特征被认为是与TMD相关的最重要的合干扰。然而，其他的一些研究不支持这种结构性病因的作用。虽然，有观点支持后牙缺失会增加颞下颌关节的负荷(图3)，导致TMD症状和体征的发生。包括骨结构的改变。但在非患者人群中进行的研究未能提供TMD和后牙缺失相关的证据。

    一份关于合形态和功能与TMD相关性的文献综述显示，合因素与TMD的相关性较低。骨性前牙开合(图4)，深覆盖大于6—7mm，牙尖后退位／牙尖交错位滑动超过4mm，单侧反合(图5)，后牙缺失5只或以上是与TMD某些诊断分类相关的五种合特征。前三种因素常常与TMJ关节病相关，也可能是颞下颌关节复合体骨性病变和韧带病变的结果。合因素可能仅仅是TMD的一个次要的发病因素，只在口腔不良习惯、损伤、压力或医源性损伤后发挥作用。

起始因素

    起始因素导致TMD症状的发作，主要与操作或预告的咀嚼系统负荷相关，巨损伤能导致头颈和颌骨操作，它可能来源于咀嚼，打呵欠或唱歌时的冲击伤，也可艰来源于牙科治疗时或全身麻醉时过大与过长时间的张口。操作的第二种形式是微创伤，它来源于咀嚼系统持续和重复的负荷，它通过姿势不平衡、合功能或不良习惯发生。有人认为某些姿势习惯，如头前伸位和握电话机的姿势，会对肌肉和关节产生压力，使TMD病人产生肌骨骼痛，包括头痛。不良行为习惯(图7)，如紧咬牙、磨牙、经常咬唇等通常不会导致TMD症状。然而，在特定类型的TMD患者中，这被认为是一种发生和持续因素。目前的一些研究和临床观察支持这种假设，但是，不良习惯在TMD中的确切作用机制还不清楚，因为几乎没有研究是直接评估这些不良习惯的。实验诱导出的不良习惯能产生与TMD患者所报告的相似的疼痛。压力、焦虑、睡眠障碍、药物治疗、酒精和其他物质能增进夜间不良习惯的强度和频率。

持续因素

    持续因素使紊乱持续存在，从而使治疗更加复杂。许多易感因素和起始因素在TMD发生后会变为持续因素。其中许多因素与行为、社会、情绪和认知障碍等有关。行为因素能使TMD持续存在，包括不良行为习惯，不正常的颌骨和头位。社会因素影响个体的感知和对疼痛的反应。患者可能表现出一些疾病行为以获得由疾病所带来的好处(二级收获)包括引起家庭同、朋友或健康服务工作人员的注意，逃避不愉快的任务/环境，或由诉讼或残障获得经济赔偿等。生活事件产生的压力能或最初不能导致身体疾病，但是，由于个体的应对技巧不同，这些事件可以导致疾病和慢性疼痛。情绪因素包括长期的消极思想，这可以使治疗复杂化，或间接地使其他致病因素持续存在。焦虑和抑郁在慢性疼痛患者中较多见。这也可以是持续疼痛的结果，使患者不能忍受疼痛，或者会阻止其成功治疗。负面的或消极的认知因素使疾病解决变得很困难。在慢性疼痛病人中常常可以观察到理解偏差或混淆，因为他们常常接受相矛盾的意见、诊断和治疗建议。这使得患者更消极，更易发怒，或者不／顺从。慢性疼痛病人常常有不切实际的期望，希望疼痛立即完全缓解。

诊断标准

    成功治疗TMD的关键是正确的诊断。鉴别诊断的过程能识别病人不适的原因。有人回顾了现存的各种TMD分类方法的优缺点。我们强烈提倡使用RDC／TMD诊断标准和评价方法，因为它使研究装置的可靠性最大化，而将影响分类过程的检查方法和临床评判的可变性减少到最小。RDC／TMD被分成两条轴。这两条轴对体格诊断和与慢性TMD疼痛和口面部障碍相关的心理疾患和社会心理障碍的评价同时进行。轴I包括TMD的临床表现，轴Ⅱ包括与疼痛相关的行为功能障碍和心理背景。

轴I-TMD临床表现

    提出的诊断系统容许对某-主体进行多项诊断，也容许对该主体有不同的诊断。诊断被分为三组(表3)。


组Ⅰ：  肌肉紊乱类

    肌肉紊乱可以疼痛或不疼痛。RDC／TMD中的分类仅仅处理与TMD相关的最常见的疼痛性紊乱。在使用该分类标准前，必须排除不常见的情形，如肌痉挛、肌炎和肌孪缩等。由于对这些情形缺乏研究及对患者无确切定义，所以被排除在外。

Ia肌筋膜痛

    这被定义为肌原性的疼痛，包括主诉疼痛或触摸肌肉时局部的疼痛。

Ib肌筋膜痛伴张口受限

    除了存在肌筋膜痛，还伴有张口时运动受限和肌肉僵硬。
组Ⅱ   盘移位
Ⅱa可复性有移
关节盘从在髁突和关节益移到前内呀前外的位置，但在大张口时能回复，通常此时会产生杂音，该诊断可以伴有关节内疼痛，此时，关节痛(Ⅲa)或骨关节炎(Ⅲb)的诊断也必须给出。
Ⅱb不可复性盘前移，伴张口受限
关节盘从在髁突和关节结节间的正常位置移到前内或前外的位置，伴下颌骨运动受限。
Ⅱc不可复性盘前移，不伴张口受限。
关节盘从在髁突和关节结节间的正常位置移到前内或前外的位置，伴下颌骨运动受限。
组Ⅲ：关节痛，关节炎，关节病
在下这组诊断前，多关节病、急性损伤、关节感染应被排队在外。
Ⅲa关节痛
在关节囊和/或关节的滑膜衬里有主诉疼痛或触痛。
Ⅲb颞下颌关节骨关节病
关节退行性变，其形态和结构均不正常。
行为功能障碍和心理背景
从临床研究和一系列慢性疼痛(包括TMD)的临床经验得知，疼痛的严重程度和临床诊断所描述的病理生理改变的本质和程度鞠一对一的联系。
从临床观察，非针对病理生理的某些特定的干扰能用来治疗疼痛、行为功能障碍和抑郁。轴Ⅱ用以下的术语评价和划分疼痛的严重性
。

●疼痛强度
●疼痛相关的行为功能障碍
●抑郁
●非特定的躯体症状

对于否认自己存在可感知的心理干扰的TMD病人，仅进行针对缓解躯体症状的生物医学治疗是不够的。这种有限的方法实际上促使患者更去寻求无满意结果的牙病、内科、外科、药物和其他类型的对症治疗。因此临床医生应谨慎，在患者初次就诊时就应区别出异常的心理表现。有专家已经设计了一项在线计算机诊断工具(NUSTMDv1.1)(图8)使临床医生在诊疗椅边就能评判抑郁、躯体化和社会心理障碍。对于有抑郁和躯体化的TMD病人，心理治疗必须作为总治疗的一部分。
具体的诊断标准、检查方法和病史数据的收集方法都在National Institute for Dental Research支持的一英研究中列出。

结论
颞下颌关节紊乱病(TMD)是一个饮食许多临床问题的集合术语，它涉及咀嚼肌、颞下颌关节，或以上两者。在文章的每一部分，涵盖了TMD的流行病学，致病因素和诊断人。在第二部分，涵盖了临床评价和治疗。