一,专业领域—
口腔颚面颈部手术口腔颚颜面外科,是牙科的一个专业分科,顾名思义是专门诊治口腔,颚骨与颜面区域疾病的专科,必须具备医学与牙医学的专业知识与训练才能执行相关业务.
二,口腔外科门诊手术
1,一般拔牙,复杂性拔牙及手术性拔除阻生牙
(1)一般拔牙
牙齿由於无法治疗的蛀牙,牙周病,外伤断裂或位置异常,而必须拔除,寻求本科专科医师的处置,能获得更安全,更有效的治疗,尤其是有全身性疾病 (如高血压,糖尿病,洗肾等病人)或曾有拔牙出血不止,术后感染,或困难拔牙经验的病人,更须有专业技术与专业知识的照顾.
(2)手术性拔牙,阻生牙及赘生齿手术
许多牙齿会因为空间不足,萌发延迟,或多生牙齿而无法正常萌发,称为阻生牙,其中又以下颚智齿(第三大臼齿),上颚犬齿,智齿,下颚小臼齿及上颚正中门齿间的赘生牙发生阻生的机会最多.这些阻生牙,可能造成自己及邻牙的蛀牙,感染,吸收或疼, 也有可能演变为囊肿,肿瘤,也常是颚骨骨折的因素之一因此大部份情形,应在适当时机予以拔除,以免进一步伤害局部组织.
2,牙齿移植或再植将较无功能的牙齿(如智齿)移植到因蛀牙或折断而必须拔除的牙齿部位(如第一大臼齿),以恢复牙齿功能.或将将脱落的牙齿再植,或因根管治疗失败的牙齿,都有可能将它拔起,在口腔外治疗后再植回.
3,牙齿与齿槽骨手术如根管治疗失败后的根尖病变;埋伏犬齿,门齿或小臼齿等由於仍有保留的价值,可以先由本科医师进行牙齿露出手术,再配合齿颚矫正医师将牙齿拉出并排列整齐.或是以手术方式植入人工锚定装置,方便齿颚矫正医师牵引牙齿等,都是我们配合其他牙科治疗的例子.
4,赝复前手术是指病人要做各种假牙之前,可藉由手术方式,增加假牙的覆载面积,去除干扰的组织,以增强假牙的稳定性,与病人戴假牙的舒适性.例如:
(1)齿骨整型术
(2)前庭整型术
(3)牙床增高术
5,人工植牙手术 植牙手术於颚骨内,置入钛金属制人工牙根骨整(osseointegration)之后,即钛金属表面与骨质生长在一起.假牙的制作,与牢固的人工牙根相连接,提供牢固的咬合功能及美观再现.全口无牙,活动假牙不易制作的患者,更因人工植牙而受惠.有时会同时施行上颚窦提高术,合并复合层颚窦底骨移植及牙科植体手术.
6,颅颜面疼痛
颅颜面疼痛,是一个复杂的领域,不但疾病种类多,牵涉的科别也多.口腔颚面外科医师专长的部分在,神经痛,关节肌肉疼痛,牙齿,颚骨,口腔等组织引起的病痛.
7,口腔黏膜病变黏膜上出现白斑,红斑,纤维化,溃疡,或突起物等,都是口腔黏膜病变的特徵,一般与慢性刺激有关,尤其与嚼食槟榔,抽烟,喝酒等刺激性物品有密切关系,因为这些病变,有可能演变为口腔癌,临床上将白斑症,红斑症,口腔黏膜下纤维化及疣状上皮增生称为口腔癌前病变, 因此必须特别小心,如果超过三星期病变没有消失,应请口腔颚面外科医师检查,通常也需藉由病理切片检查来证实.
8,口腔囊肿手术口腔及颚颜面区的囊肿,以和牙齿的组织相关的齿源性囊肿为主,齿源性囊肿通常会造成颚骨肿胀,因为种类不同,可能和蛀牙有关,可能和缺牙或牙齿的迟缓萌发有关,因此有上述症状又有颚骨肿胀时,应先照 X-光片,如有囊肿样的影像,还需进一步的病理切片才能确定,另外还有一些出现在软组织及颚骨内的非齿源性囊肿,也都需要口腔颚面外科医师详细的检查.
9,唾液腺问题处理人体共有三对大唾液腺,分别叫腮腺,颚下腺,舌下腺,又有许多的小唾液腺分布在嘴唇,口底等口腔黏膜中,这些腺体可能发生感染,管道阻塞(结石),肿瘤等疾病,而在耳朵下,下巴下方,口腔底部及其他口腔黏膜产生疼痛性肿胀现象或肿块,这些症状有时会在进食时,更加恶化,因此有腺体病变时,亦应尽早求诊.
10,唇舌系带手术
11,组织切片
三,口腔外科开刀房手术
1,颚颜面矫正手术［暴牙,戽斗,脸部畸型不对称］颚颜面的畸形,如下巴太长或太短,上颚太突或太凹,颜面歪斜不对称和暴牙等,都可藉由手术,或配合齿列矫正,加以改.
2,口腔颚颜面部感染处理
(1)头颈部感染 大约百分之九十以上的头颈部感染是由牙齿的病变所引起,因此当这区域有红肿热痛的症状,或又有张口困难等现象时,绝对不能忽略牙齿的因素,有些颜面区的皮肤廔管,或鼻窦炎也都可能和牙齿有关,因此如有久医不治的情形,应请口腔颚面外科医师诊治,头颈部的蜂窝组织炎,及坏死性筋膜炎,都是可能致命的感染疾病,绝不能掉以轻心.
(2)蜂窝性组织炎 是指在皮下松软组织内的化脓性发炎反应, 在头颈部,肌肉与肌肉间或肌肉与骨骼或皮肤间都存在著许多松散的结缔组织空隙,这些空隙也彼此相通,所以一有感染侵入这些间隙,感染就会沿著这些间隙扩散开来
3,颜面上下颚骨折处理车祸,运动,摔倒或打架等意外事故,常会对口腔颚颜部外伤造成伤害,这些伤害包括牙齿的松动,歪斜,脱落和折断等与皮肤,口腔黏膜等软组织的撕裂伤,淤伤和缺损等,还有颚骨,颜面骨和颅骨的骨折等,影响美观与功能颇大,上下牙齿咬合关系的重建和颞颚关节的适当处置,对於恢复咀嚼功能与获得颜面对称具有关键性的影响,本科医师,除对一般颚骨颜面区骨折与软组织伤害的处置有完整训练外,对於牙齿,咬合,与下巴关节的生理与解剖有特殊的训练,能更完整的处置颚颜面外伤.
4,口腔肿瘤及口腔癌处理口腔及颚颜面区有许多种类的良性肿瘤,有些是长在颚骨内,有些是长在软组织里,这些肿瘤通常会形成肿块,不一定会疼痛,必须先做 X-光检查或组织病理切片才能确定,因此在口腔及颚颜面区发现有肿瘤样的病变,最好先寻求本专科医师的检查为宜.口腔中有多种的恶性肿瘤,统称为口腔癌,其中又以鳞状上皮细胞癌最为普遍,这些恶性肿瘤,早期常会出现无痛的肿块,表皮可能有破皮或裂开的伤口,但因无痛感,病人通常会不在意,而延误就诊,错失最佳的治疗时机,因此当口腔出现口腔黏膜病变时,即应立即就医,并尽早戒除嚼食槟榔,抽烟,喝酒等嗜好为宜.
(1)口腔癌症状特色
A,好发於脸颊内侧,几占一半以上,导致晚期脸颊溃烂,穿孔,破相,容易有二次性原发癌的发生.
B,从口腔粘膜下纤维化:其间可能有互相共存,持续性变化,移行的现象 →疣状增生 →疣状癌 →鳞状癌
(2)口腔癌的临床分期,除了靠视诊,触诊外,有时需要藉助电脑断层或核磁共振检查才得以完整.口腔癌分期的主要目的在确立治疗方式的选择,评估预后及比较不同治疗方式的结果.目前口腔癌的分期是依据 原发肿瘤大小 (T),颈部淋巴结转移与否 (N),是否有远隔转移 (M) 的TNM系统 来决定.
A,零期:原位癌肿瘤细胞局限在口腔黏膜上皮内.
B,第一期:肿瘤的最长径小於或等於2公分,且无颈部淋巴结(或远隔)转移.
C,第二期:肿瘤的最长径大於2公分但不大於4公分,且无颈部淋巴结
D,第三期:肿瘤的最长径大於4公分或已转移到同侧颈部一个淋巴结,淋巴结长径不超过3公分.
E,第四期:
(a)肿瘤侵犯邻近的组织(如:穿过骨外层,深入深层肌肉,上颌窦,皮肤).
(b) 颈部淋巴结转移的数目超过一个,或是淋巴结的 最大径已超过3公分.
(c) 已发生远隔转移
(3)口腔癌治疗方法,仍以外科手术切除为主,辅以放射线疗法或化学疗法.预后视癌症之阶段而定.
早期:手术(治愈率为80%以上)
非早期:手术+放射线或化学治疗
平均存活率约在2～3年 预防重於治疗,早期发现早期治疗仍是不变的原则,了解癌症,无需「恐 癌」.
(4)高危险群 嚼食槟榔者,抽烟者,喝酒者,不良口腔卫生者;同时有抽烟,酗酒和嚼槟榔的习惯,得口腔癌的机会是其他人的一百二十三倍;88％的口腔癌患者有嚼食槟榔的习惯.
(5)口腔癌之自我检查与症状
口腔黏膜的颜色或形状改变:变白,红,褐,或黑,且无法抹去.
溃疡:超过两周以上未愈合之口腔黏膜溃疡.
肿块:口内或颈部任何部位有不明原因之肿块.
舌之运动与知觉:舌头的活动性受限制,导致咀嚼,吞咽,说话困难,舌头半侧感觉麻木或无知觉.
颧骨:颧骨局部肿大,导致脸部左右不对称.
口腔黏膜之知觉与开口度:口腔黏膜乾涩,灼热,或有刺痛感,开口受限,张嘴时口腔黏膜拉紧.
5,口腔颚面重建手术外伤或肿瘤手术切除后颚骨或软组织的缺损,可藉由骨头或软组织的移植和修复达到美观与功能的恢复.目前显微手术已渐渐普遍地运用在颚颜面重建手术上.
6,颞颚关节手术
(1)颞颚关节症候群发病原因为何
A,咬合不良--患者咬合不稳定,易引起颞颚关节障碍症
B,个人性格,体质:容易紧张,焦虑,易怒,求好心切的人较易得此症.
C,压力:压力较大者,较容易罹患此症.
D,生活习惯:作息是否正常,睡眠品质,饮食习惯等,皆有影响.
E,不良习性:如夜间磨牙,喜好牙齿紧咬,喜欢咀嚼硬的食物,长期头颈部姿势不良皆是致病因素.
F,下颚关节曾受外力撞击
(2)颞颚关节症候群有哪些症状
A,张口困难与疼痛
B,张口闭口有噪音
C,张口偶有卡住感觉
D,张口偶有偏斜
E,咀嚼时有疼痛感
F,颜面及颞额部酸痛
G,颈部肌肉及肩膀痛
H,头痛
I,耳内疼痛
J,发音障碍
(3)颞颚关节症候群如何治疗
A,药物治疗
B,咬合板治疗:咬合板可让肌肉及关节放松
C,咬合调整:找出干扰点后,对牙齿做适当的修磨,可 降低肌肉之紧张度.
D,物理治疗:如热敷,超音波等,为辅助性疗法.
E,其他:如针灸,雷射, 矫正,下颚运动等.
F,手术治疗法
(a)关节镜冲洗
(b)关节内手术
7,唇裂,颚裂修补后齿槽骨裂隙手术
四,认识手术器械
1,手术刀 = 刀柄 + 丢弃式刀片
手术刀片 → 15号 , 11号 , 12号 . 10号
最常用的为#15, #11用来I&D,#12可切 gingival papilla 及上颚 tuberosity 区域,#10则是「皮刀」,用来切割皮肤.装刀片时要用持针器夹住刀片,再上到刀柄上.
2,持针器及止血钳
3,缝针(Needle ),缝线(Suture material) 缝线,最常用的线在粘膜 (mucosa) 是silk, vicryl, dexon 或 nylon (牙周病科常用);缝在皮肤 (skin) 则用 nylon
4,线剪,组织剪
5,软组织夹 Adson forceps 夹取软组织,以供切割或缝合.其末端可分为 smooth 及 teeth,前者可轻夹脆弱的组织,后者夹较滑较坚韧的组织.
6,骨膜剥离器
7,骨手术器械 → 骨槌(Mallet),骨凿(Chisel)
8,骨锉(Bone file) 用来锉骨头,形成平滑的表面,通常用於 alveoloplasty .
9,骨钳(Rongeur forcep) 用来一口一口咬去骨头.
10,高速手机 (hand piece),及长柄的手术用Surgical carbide burl 切割牙齿,削磨骨头,用来拔除牙齿.
11,拔牙器械
(1)拔牙挺(elevator)
(2)拔牙箝(forceps) 如何分辨上,下颚的forceps呢 很简单,上颚的forceps的beak是和handle平行的;而下颚forceps的beak是和handle 几乎呈90度,由外形便很容易分别了.
12,塑胶空针筒通常使用10cc 塑胶空针筒加上#18的针,内装生理食盐水,用来冲洗伤口.
五,手术助理之注意事项
1,助理的工作
(1)准备及布置手术包,及病患的准备
(2)局部麻醉针的准备
(3)手术时的第一助手,负责拉钩,suction,及剪线
(4)教导患者术后须知
2,感染控制
(1)目的 → 避免手术伤口感染,保护病患,保护医护人员.
(2)医疗人员之防护 →面罩,口罩眼镜,护目镜,隔离帽,工作罩袍,手套.
3,手术包之准备暨无菌手术环境之布置门诊手术所必须具备的无菌技术(目的:避免交互感染)包括:
(1)带手套(gloving)非无菌碰非无菌(手套内面),无菌碰无菌面(手套外面).
(2)治疗前之无菌准备:无菌贮藏及运送
(3)无菌包覆A,铝箔纸,一般可撤性包覆B,保鲜膜,触控性面板之自黏胶膜
(4)手术包已高温高压灭菌之准备
(5)无菌手术环境之布置)
(6)治疗中之器械无菌操作传递
4,助理在手术时要随时抽吸(Suction)抽吸(Suction)之要领
(1)吸血,吸口水用的,帮助术者看清楚手术区域.
(2)Suction tube 连接 suction tip 与 suction unit
(3)Plastic high power suction连接治疗椅上的强力抽吸装置,较为简便.
(4)机动调整抽吸管位置,勿挡住手术者之视线及器械
5,治疗后器械暨环境消毒灭菌
(1)收拾器械并依牙科器械消毒灭菌原理分类之
(2)清理痰盂并放水以喷式消毒剂或漂白水将suction的管线以1:1000的漂白水冲洗
(3)将污血水倒入污水桶内
(4)将用过的刀片,缝线,缝针,麻药管,治疗巾,布套管分类丢置桶内
(5)预泡器械:将可消毒器械集中,并放置於有清洁剂溶液内浸泡30分钟
(6)冲洗器械:预泡后,直接将器械从预泡溶液中拿出,并以清水及器械刷洗净残留器械之血迹及污物;再用乾且乾净的布将器械擦乾.
(7)包装口腔外科器械
A,OS包内置: 托盘,弯盆,持针器,口镜,探针,组织剪,线剪,止血钳,骨锉,骨膜剥离器(大),骨膜剥离器(小),镊子,刀柄,Retractor,suction tip ,橡皮软管 ,Retractor,Curette,Adson,擦手纸.
B,打包器械
C,贴上注明有效日期之变色指示剂及签名
(8)手机上油保养及打包手机
(9)器械消毒与储存
A,消毒各类口腔外科器械包以131度15磅高温高压蒸气消毒15分钟.
B,将消毒好之器械包拿出放置,使之乾燥冷却.
C,以拿取先入先出的原则储存.
D,Impaction包,OS包储存,期限不超过一星期;以无菌消毒袋包装储存期限不超过一个月.
6,医疗废弃物之分类处理可分感染及非感染,可燃及不可燃,尖锐感染医疗废弃物.
7,被针扎到时,怎麼办 医疗人员中,曾遭锐器戳伤的机会高达八成
(1)「北市医事人员疑似爱滋病毒针扎处理及谘询中心」全年无休,廿四小时服务,洽询电话:(02)23703730.
(2)医疗人员若有任何疑问可先打服务专线,由受过训的护理人员先分析问题.
(3)判断感染的危险性,转由专家作更详尽的解答,并在最短时间内检验.
(4)在廿四至卅六小时的黄金时间内取得鸡尾酒疗法药物