口腔局部麻醉
局部麻醉：简称局麻，是使用局部麻醉药物暂时阻滞机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，使该部位失去痛觉。确切的含义是局部无痛，但其它感觉如触压感、温度感仍存在，病员仍保持清醒的意识。
一、     局麻特点：

  （一）、局麻药物的选择：
局麻药物具有阻滞神经传导的作用，并应具备以下药理性质：产生完全麻效，对注射部位的组织无刺激，不造成神经结构的不可逆改变；麻醉作用快，维持时间长；安全范围大，被吸收后无明显毒性反应；易溶于水，性质稳定，可耐高温高压消毒，可与其他成分如血管收缩剂配伍而不易分解。
局麻药物的种类很多，按化学结构可分为酯类和酰胺类，口腔科常用的有酯类的普鲁卡因、丁卡因，酰胺类的利多卡因、阿替卡因 医学 教育网搜集整理 。
常用局麻药物比较
    2%普鲁卡因     2%利多卡因     4%阿替卡因     2%丁卡因
类型     酯类             酰胺类         酰胺类         酯类
效能强度     1               1.5             1.9         10
毒性强度     1               1—1.5             0.8           10
显效时间     中等             较短             最短           最迟
维持时间     45—60分       90—120分       150—240分     120—150分 医学 教育网搜集整理
浸润性       弱               强             最强             弱
最大剂量 ＜1g（50ml） ＜0.4g(20ml)     5—7mg/kg/天     ＜0.1g
肾上腺素     加           可加，可不加     必加(1:10万)     不加
临床应用     麻效确实，价廉，应用广；偶发过敏，发达地区弃用。     单独使用有抗心律失常作用；罕见过敏反应。     有肾上腺素禁忌症者禁用；尚无过敏反应发生的报道。     毒性大，只用于表麻。
（二）、血管收缩剂在局麻药中的应用：
目前常用缩血管药为肾上腺素，它对α、β受体均有较强作用，除收缩血管外，还使心机收缩力加强，心率加快。
1、     血管收缩剂加入麻醉药中的作用
（1）减少血液对麻醉药的吸收，使神经细胞膜药量增加，从而增加阻滞深度、时效，加强镇痛效果。
（2）降低毒性反应，由于吸收速度减慢，则单位时间内进入血循环的药物浓度降低，从而降低了毒性反应。
（3）减少术区出血，保证术野清晰，利于临床操作。
2、应用浓度：肾上腺素以1：100 000—1：200 000的浓度，一般临床选用1：200 000即1 mg肾上腺素加于200ml局麻药中。
3、     肾上腺素相对禁忌症：高血压、心律失常、甲亢、精神紧张。

二、局麻的方法：
（一）、表面麻醉：也称涂布麻醉。是将麻醉剂涂布或喷射于术区表面，麻药被吸收而使神经末梢麻痹，以达到痛觉消失的效果。现有的局麻药物还难以穿透皮肤，临床上表麻主要用于黏膜麻醉。
适应症：常用于表浅的粘膜下脓肿切开引流；极松动牙拔除。
常用药物：2%丁卡因。
方法：将术区表面擦干，用棉球蘸2%丁卡因涂抹或喷射于术区表面2—3分钟，出现麻效即可手术。
（二）、浸润麻醉：
1、定义：是将麻醉剂注入手术区局部，麻醉神经末梢，使该区组织无痛。
2、浸润麻醉方法：
骨膜上浸润法：（局部浸润）将麻醉药注射到牙根尖部位的骨膜浅面。
适应症：拔除上颌前牙、双尖牙、下颌前牙及牙槽骨手术时使用此法。因这些部位牙槽骨骨质菲薄且比较疏松多孔，局麻药液易渗入众多小孔，进入颌骨，从而麻醉牙神经丛。（组织致密处如腭部较痛）
注射方法：在术区唇颊侧粘膜皱折处进针。首先拉紧粘膜，针头刺入粘膜即注射少量麻药，稍候数秒再与骨膜面平行，在骨膜面上滑行到所拔牙齿根尖部注入麻药，此时可松弛粘膜使易于渗透弥散。为避免骨膜下浸润所致的骨膜分离和术后局部反应，应抵骨面后退针0.2cm左右，然后再注入麻药。
注射量：1—1.5ml
显效时间：2—4分钟。
  （三）、传导阻滞麻醉：
1、定义：是将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，产生该神经分布区的麻醉作用。
2、麻醉药物：2%普鲁卡因、2%利多卡因，使用时均可加肾上腺素；4%阿替卡因。
3、优点：
（1）、麻效肯定：由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多走行于致密骨层深部或骨管中，局部浸润麻醉渗透差，采用此法可收到较好麻效。
（2）、麻醉区域广泛，可避免多次注射。
（3）、减少注射药量。
（4）、注射部位远离病变区，可减少疼痛和避免感染扩散。        
  4、注意事项：
（1）、熟悉解剖标志，确保准确注射。神经阻滞的成功，有赖于穿刺入路和注药点的准确，需要利用体表标志并通过扪摸、测量、针感等正确掌握进针方向和深度。
（2）、严格无菌操作，防止感染发生。
    （3）、深部注射一定要回吸，以防药物直接入血，引起中毒反应。
5、常用阻滞麻醉：
常用阻滞麻醉
    麻醉区域     适应症     注射标志     注射方法     注意事项
上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）     除第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙、牙槽骨、相应颊侧牙龈、粘骨膜。     上颌磨牙拔除术；相应的颊侧牙龈、粘膜和上颌结节手术。     上颌结节位于上颌最后一个磨牙的后方。进针点在上第二磨牙远中颊根相应的移行沟处。     半张口；上牙合面与地面45°；针尖斜面沿着骨膜面向后、上、内推进，深约2-2.5㎝，回吸无血注射1-1.5ml。     1进针点靠前、偏下、内转不够则不能准确注射。2进针过深易发生血肿（翼静脉丛）
腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射法）     同侧上颌前磨牙、磨牙腭侧牙龈、粘骨膜。     上颌前磨牙、磨牙拔除术；腭部手术。     腭大孔位于上最后磨牙腭侧龈缘至腭中线凹面连线的中点，覆盖其上的粘膜可见小凹陷。     大张口；上牙合面与地面60°；进针点为上倒数第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中点；针抵骨面注射0.5ml。     注射部位不可过后，用药量不可过大，否则易引起恶心、呕吐。
鼻腭神经阻滞麻醉（腭前孔注射法）     两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧粘骨膜。     上颌前牙拔除术；腭前部手术。     两中切牙间腭侧有一梭形腭乳头，正位于腭前孔浅面。     大张口；自腭乳头侧缘刺入粘膜，然后将针摆向中线，与牙长轴平行，进针约0.5cm可进入腭前孔，注药0.2—0.3ml。     腭乳头组织致密，富于神经末梢，故注射疼痛（侧缘进针），针头易松脱（上紧）。
下牙槽神经阻滞麻醉（翼下颌注射法）     同侧下牙、下颌骨；第一前磨牙以前的唇颊侧牙龈、粘骨膜、下唇。麻醉成功时病员可感到同侧下唇、口角麻木。     同侧下颌牙齿拔除术；下颌骨、牙槽突及下唇部手术。     1磨牙后方，腭咽弓前有翼下颌韧带，在其中点稍外方注射。2颊部颊脂垫尖端正居翼下颌韧带中点稍外方。     大张口；下牙合面与地面平行；注射器置于对侧两前磨牙之间，与中线45°；注射针高于下颌平面1㎝；推进2—3㎝即可触及下颌神经沟，回吸无血注射1.5—2ml。     1注射过深或过高可引起暂时性面瘫。2注射角度、深度有个体差异。
舌神经阻滞麻醉     同侧下颌舌侧牙龈、粘骨膜、口底粘膜、舌前2/3部分。麻醉成功时舌尖有麻木、肿胀感。     同侧下颌牙拔除术；口底及舌前2/3的手术。     在下颌神经沟水平，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1㎝处。     下牙槽神经阻滞注射后，将针退出1㎝，注射麻药0.5—1ml。    
颊（长）神经阻滞麻醉     同侧下颌第二前磨牙以后的颊侧牙龈、粘骨膜；颊部粘膜肌肉皮肤。     下颌第二前磨牙以后的牙齿拔除术；颊部手术。     腮腺导管口。     下牙槽神经阻滞注射后，将针退至粘膜下时注射麻药0.5—1ml；也可在腮腺导管口下后1㎝处进针。    
（四）、针刺麻醉：
用针灸达到一定的麻醉效果的方法。
经济、安全（无过敏反应）、不产生血压脉搏的波动；但麻效不确切。
（五）指压麻醉：
在术前和术中用指压、按摩与术区相关经络上的穴位，而克服由手术刺激引起的疼痛感觉。常用于替牙期松动乳牙拔除。
二、     局部麻醉的并发症及其防治：
          常见局麻并发症
    晕厥     过敏反应     中毒     肾上腺素反应
原因     恐惧、饥饿、疲劳、体弱、疼痛、体位不良等。     突出表现在酯类局麻药，为抗原抗体反应。     药物过量或误入血管。     使用含肾上腺素的局麻药或误入血管。
症状     头晕、胸闷、面色苍白、冷汗、四肢厥冷、无力、脉快弱、恶心、呼吸困难；重者短暂的血压下降及意识丧失。     即刻反应：应用极少量药后立即发生极严重的类似中毒症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。延迟反应：常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。     兴奋型：烦躁、多语、颤抖、呕恶、气急、多汗、血压上升；严重者抽搐。抑制型：迅速出现脉细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸心跳停止。     头昏、头痛、口唇苍白、血压上升、脉快而有力。
防治原则     术前准备充足，一旦出现：（1）停止注射；头低位；松解衣领，保持呼吸道通畅。（2）酒精或氨水嗅闻，刺激人中穴。（3）吸氧。（4）静注高渗葡萄糖。     术前询问过敏史，若有酯类过敏史改用酰胺类，并做过敏试验。（1）轻症过敏反应：给脱敏药如钙剂、异丙嗪、可的松类肌注或静注及吸氧。（2）严重过敏反应：立即注射肾上腺素、吸氧；出现抽搐或惊厥时分次静注2.5%硫贲妥钠，每次3—5ml至惊厥停止；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏法抢救。     术前了解药性及中毒量，坚持回吸后注射。（1）平卧位，松解衣领，保持呼吸通畅，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。（2）重者给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药。     症状短暂可自行缓解；重者给镇静剂。

（五）、血肿：
    1、原因：注射针刺破血管所致，多发于上颌结节麻醉（刺破翼静脉丛），局部浸润所致。
2、症状：刺破血管后，可在局部迅速肿胀，并有皮肤（粘膜）颜色改变，紫红或兰黑—黄绿色—渐失。
3、处理：立即加压止血，冷敷；1—2日后热敷促进吸收，并给以抗菌素预防感染。
（六）、感染：
1、原因：注射器械或局部消毒不彻底及注射剂穿过炎症区引起感染。
2、症状：拔牙后3—5天症状开始明显，可有体温升高，寒战，局部有炎症表现，白细胞升高；有的患者出现开口受限或吞咽困难。
3、预防处理：避免一切感染源，严格消毒和操作，发生感染者按炎症治疗原则处理。
（七）、暂时性面瘫：
面神经被麻醉，偶见于翼下颌传导麻醉，由于进针点偏后，针尖不能触及骨面而超出下颌支，或进针点偏高，越过乙状切迹，麻醉剂注射于腮腺内麻醉面神经所致。
待麻醉剂作用消失后，神经功能即能恢复，无须处理。
（八）、注射针折断（针质量、进针深用力不当、病员躁动）
（九）、神经损伤（酒精类带入、注射针穿刺）
复习题：
1、常用麻药有哪些？其常用浓度、中毒量、作用特点有哪些？
2、常用的麻醉方法有哪些？阻滞麻醉有哪些？
3、局麻有哪些并发症？如何防治？
4、各个牙齿拔除术的麻醉方法？