【摘要】  目的  总结口腔口咽肿瘤切除后较大缺损的修复方法，讨论影响组织瓣相关并发症的因素。方法  回顾性分析2004年12月～2006年4月我院头颈外科收治的部分口腔口咽肿瘤患者64例，肿瘤切除后出现较大缺损，使用组织瓣66块进行修复，其中带蒂组织瓣39块，游离组织瓣27块。结果  27例游离组织瓣中，2例前臂皮瓣坏死，成功率92.6%；39例带蒂组织瓣中

，4例胸大肌肌皮瓣出现部分坏死。成功率90%。64例患者中，除1例死亡外，全部恢复经口进食。带蒂或游离组织瓣的选择及术前放疗与否不影响组织瓣相关并发症的发生。结论  对口腔口咽部肿瘤切除后的较大缺损，应视缺损的范围、大小及患者的一般情况、术前放疗、颈部手术史等综合考虑，选择最合适的组织瓣进行修复。如果出现皮瓣相关并发症，尤其对术前放疗者应积极处理。
   
    【关键词】  口腔；口咽；肿瘤；修复；皮瓣；并发症
   
    Reconstruction for large defect after ablation of tumor in oral cavity or oral pharynx
        
    【Abstract】  Objective  To review the reconstruction for large defect after ablation of tumor in oral cavity or oral pharynx，and analyse the factors which effect the flaprelated complications.Methods  From December 2004 to April 2006，64 patients with cancers in oral cavity or oral pharynx were treated in our surgery department.After ablation of tumors，66 flaps were used to reconstruct the defect，which included 39 pedicled and 27 free flaps.Results  2 free radial forearm flaps occurred failure，and success rate in free flaps was 92.6%.4 pectoralis major pedicled flaps occurred partial failure，and success rate in pedicled flaps was 90%.Of the 64 patients，one died from carotid artery bleeding after flap failure，which got radiotherapy before surgery，and all the others recovered oral diet.Statistic analysis suggested that the choice of pedicled or free flaps and preoperative radiotherapy had no certain relations with the occurrence of flaprelated complications.Conclusion  For large defects after ablation of tumors in oral  cavity or oral pharynx，reconstruction with suitable flaps should be used.The choice of pedicled or free flap depended on the size and the extension of defect，history of surgery in neck or preoperative radiotherapy，and general status of the patient.After indications of flap failure occurred，emergent management should be done to salvage the flap，especially for those who got preoperative radiotherapy.
   
    【Key words】  oral cavity；oral pharynx；tumor；reconstruction；flap；complications
   
    口腔及口咽部肿瘤尤其恶性肿瘤切除术后，常出现包括黏膜、皮肤、骨及软组织的缺损。对这些缺损的修复，根据肿瘤切除的范围及病人的状况，包括术前的其他治疗，如放疗、术后复发等，可以选用不同的方法。对于较大的缺损，往往需用皮瓣、肌皮瓣或骨皮瓣等进行修复。现将我科以各种不同的方法修复口腔口咽肿瘤切除后较大缺损的病例总结如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  2004年12月～2006年4月我院头颈外科收治的部分口腔口咽肿瘤患者64例，术中切除原发灶肿瘤后均使用带蒂或游离组织瓣修复。男45例，女19例，29～78岁，平均56.8岁，病程5～76个月（平均24.5个月）。肿瘤原发灶分布情况及病理结果见表1。64例中首诊未接受过治疗19例，放疗后13例，放疗剂量40～70Gy，外院或我院手术后复发或残留16例，术后放疗后16例。放疗剂量35～85Gy。

表1  肿瘤原发灶分布  （例）

     1.2  治疗方法  对所有患者除切除原发灶肿瘤外，根据肿瘤的不同病理及淋巴结转移情况，对颈部淋巴结行不同的处理，如果病理为肉瘤或软组织肿瘤，颈部无淋巴结转移者，可不清扫淋巴结；对鳞癌患者，如已行规范颈清扫且无颈部复发征象，可不行清扫，如有淋巴结转移或上次手术清扫范围不够，则补行颈清扫。本组40例行一侧或双侧颈淋巴结清扫，24例未行颈清扫。原发灶肿瘤切除原则：沿肿瘤外2cm左右切除，保持足够的安全界，如不能保持足够的安全界，则尽量术中行肿瘤切缘组织的快速冰冻病理，以保证切缘无肿瘤残留。如下颌骨或上颌骨受侵或可疑受侵，可切除一侧或区段/部分下颌骨或上颌骨（共35例）。缺损的范围包括：口腔/口咽黏膜缺损（56例），骨组织缺损（35例），皮肤（面部或颈部）缺损（4例）。根据缺损及病人的不同情况选择不同的组织瓣进行修复。共66块组织瓣，包括27块游离组织瓣和39块带蒂组织瓣。具体方法见表2。

表2  各部位肿瘤切除后缺损的修复方法  （例）

   1.3  统计学方法  观察各种方法修复后的皮瓣相关并发症情况及患者的进食情况等。应用SPSS 10.0统计软件进行统计，取P<0.05认为有统计学意义。使用χ2检验，分析术前放疗及组织瓣的选择（游离或带蒂组织瓣）对术后出现皮瓣并发症的影响。
   
    2  结果
   
    2.1  组织瓣修复成功率及皮瓣相关并发症  本组共使用66块组织瓣修复口腔口咽肿瘤切除术后缺损，带蒂组织瓣（39块），包括颏下岛状瓣11例，胸大肌肌皮瓣26块，带蒂背阔肌瓣2块；游离组织瓣（27块）包括游离前臂皮瓣7块，游离股前外侧皮瓣1块，游离腓骨皮瓣18块，游离腹壁下动脉穿支皮瓣1块。术后2例游离前臂皮瓣坏死，游离组织瓣成功率92.6%，其中1例未放疗患者经过1个月换药，伤口完全愈合出院，另1例术前放疗60Gy患者皮瓣坏死后颈总动脉暴露坏死，2个月后大出血死亡。4块胸大肌肌皮瓣出现远端部分坏死，经换药后好转出院。此4例患者均接受过术前放疗（见表3～5）。

表3  各种组织瓣的分布情况及相关并发症

表4  选择不同组织瓣对皮瓣相关并发症的影响

   

注：与游离组织瓣比较，χ2=0.157，*P=0.525，差异无显著性

表5  术前放疗对皮瓣相关并发症的影响

注：与未前未放疗比较，χ2=4.158，*P=0.054，差异无显著性
   
    表4、表5的χ2检验结果表明，组织瓣的类型（带蒂或游离组织瓣）及是否术前放疗对术后皮瓣相关并发症的出现差异均无显著性。但术前放疗接近显著性影响。
   
    2.2  治疗结果  所有患者除1例术后2个月死亡外，均恢复经口进食，如患者肿瘤切除及修复仅限于口腔，术后10～14天能较快恢复进食，无明显误咽及呛咳；如患者肿瘤切除范围包括较多的口咽部组织，术后刚开始进食时误咽及呛咳较明显，但经过1周～2个月的锻炼后，均能克服上述症状。
   
    3  讨论
   
    口腔口咽部肿瘤切除原发灶后都会出现不同范围的缺损，包括黏膜组织的缺损、皮肤缺损等；有些肿瘤因为临近或侵及上下颌骨，需同时切除部分上下颌骨，因此出现不等范围的骨缺损。根据缺损的组织类型、范围需要选择合适的组织瓣修复，覆盖手术创面，重建骨的连续性，充填手术空腔，以尽量恢复患者的进食、咀嚼等功能。
   
    除对极表浅小区域的黏膜缺损外，最好不采用游离皮片移植术。对于单纯的颊黏膜缺损也可应用颊脂体修复且无须植皮，2～3周后即可上皮化，一般5cm以下的缺损可使用颊脂体修复［1］。近20年来，用血管吻合游离皮瓣移植法整复颊黏膜缺损者亦日渐增多，其中以前臂皮瓣应用最广，因其质地、厚度均比较接近口腔黏膜；且无面部继发畸形之弊［2］。亦有用游离股前外侧皮瓣［3］、游离结肠修复黏膜缺损的报道［4］。近10年来，颏下岛状瓣得到了比较多的应用［5］。如果手术指证选择得当，可以就近取材，操作方便，且对面颈部的外形影响不大。而对颊部全层洞穿性缺损的，整复时要考虑双层同时整复(黏膜及皮肤)。可应用吻合血管的血管化皮瓣，如游离前臂皮瓣或带蒂组织瓣，如胸大肌肌皮瓣瓦合修复［6］。也可使用股前外侧双叶皮瓣等进行修复。对于大面积缺损，特别是皮下组织或甚至伴有骨组织的缺损时，也可以选择复合组织瓣移植，或各种组织瓣同时瓦合应用。如用两个游离组织瓣同时移植(前臂皮瓣加胸大肌皮瓣，或背阔肌皮瓣复合肩胛皮瓣)，可获成功［7，8］。对于合并下颌骨缺损，可用带肋骨的胸大肌肌皮瓣、游离髂骨肌皮瓣及游离腓骨肌皮瓣［9］修复。能够恢复下颌骨的连续性和较好的外形，后期可用种植修复体修复牙列缺损，有利于提高患者的生活质量［10］。
   
    对修复组织瓣的选择，应综合多方面的因素，慎重进行。在可能的情况下，多选择游离组织瓣修复，如游离前臂皮瓣、游离股前外侧皮瓣、游离腓骨皮瓣等。如果颏下、颌下淋巴结未发现转移迹象，可以有选择地使用颏下岛状瓣，在制取皮瓣时应将颌下淋巴结及部分颌下腺摘除，以减少皮瓣周围淋巴结转移的可能。
   
    对已接受过手术，尤其是根治性颈清扫者，受区血管情况很差，甚至难以找到可供吻合的血管者，游离组织瓣的选择需要慎重。因为受区血管情况不好，可能造成吻合口的问题，如血管危象等，降低了成功率。对这些患者，有时只能选择带蒂组织瓣，如胸大肌、背阔肌、下斜方肌肌皮瓣等。
   
    文献报道，术前放疗影响游离组织瓣的成功率。放疗剂量越高，放疗结束和手术的间隔时间越短，出现并发症的几率越高，皮瓣的成功率越低［11］。本组病例术前放疗对术后皮瓣相关并发症已接近明显影响。因此术前放疗后尤其对接受高剂量放疗的患者选择游离瓣修复时要慎重，要结合病人的一般情况及肿瘤情况权衡利弊后决定。即使使用游离瓣修复，也应当尽量延长手术与放疗结束的时间间隔。
   
    对出现组织瓣相关并发症后的处理很重要，应尽早积极处理，必要时手术探查，抢救血管危象，尤其对术前放疗的患者［12］。因为术前放疗的患者再生愈合抗感染能力明显下降，如出现游离组织瓣的坏死，往往是全部瓣坏死，任其发展，可能要累及颈部大血管，使颈总动脉、颈内动脉等坏死后大出血，严重者导致死亡。本组1例游离前臂皮瓣坏死后引起患者颈总动脉大出血死亡。对术前放疗患者，如出现皮瓣并发症，应积极抢救，如皮瓣仍不能存活，应果断将其切除，使用别的组织瓣再次修复。注意对颈部大血管的保护。而对未接受放疗的患者，必要时可以观察，将坏死或部分坏死的组织瓣清除，辅以换药。如果患者一般情况较好，可以在较快的时间内（1～2个月）伤口愈合。当然积极处理能加快愈合过程，甚至达到一期愈合。
   
    总之，对口腔口咽部肿瘤切除后的较大缺损，应视缺损的范围、大小及患者的一般情况、术前放疗、颈部手术史等综合考虑，选择最合适的组织瓣进行修复。如果出现皮瓣相关并发症，尤其对术前放疗者应积极处理，能改善患者的预后。

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