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胸大肌皮瓣在Ⅲ、Ⅳ期舌癌修复中的应用及并发症——35例临床分析
作者:王兆宏 孙冀 盖春明 麻念龙 裴荣 日期:2007年01月23日 来源:口腔颌面外科杂志 浏览:

核心提示:

  舌癌是口腔颌面外科常见病,约占口腔癌的32.3%~50.6%,居首位。其5年生存率仅为50%~60%[1]。舌癌的手术常造成舌体大部缺损或全舌缺损,给患者带来吞咽、语言和咀嚼功能障碍及精神上创伤。自Arryan[2]1979年应用该皮瓣以来已得到广泛应用。

1 临床资料及手术方法

  我们自1987年到1997年10年间对35例Ⅲ、Ⅳ期舌癌患者施行了这一手术,其中Ⅲ期15例,Ⅳ期20例。男21例、女14例,年龄在27~64岁,平均46岁。
  手术方法:全部病人均行气管插管麻醉。先行同侧颈淋巴结清扫术,保护创面。按无瘤原则距瘤体1.5~2.0cm切除病变舌体、口底组织及相应下颌骨(槽形切除)。在同侧胸壁下方根据手术缺损区要求取相应大小的带蒂肌皮瓣,使肌蒂内含胸肩峰动脉,经锁骨上或下引入口底区。将皮瓣与缺损区残留舌缘边缘及颊粘膜缝合,前端与唇粘


膜及龈粘膜缝合,深部肌肉与残余口底肌缝合以消灭死腔,从而形成新舌体覆盖创面。

2 结果

  除1例因术中未能触及肌蒂中血管博动术后肌瓣完全坏死外,其余均恢复正常吞咽功能及语言表达能力。其它情况见表1、2、3。

表1 本组患者病变部位及受累部位(病例数)

左半舌

右半舌

舌根

越过中线

累及口底

累及下颌骨

12

15

3

5

18

3

3 讨论

  舌癌的治疗目前仍以手术治疗为主[1-5]。由于舌癌恶性程度较高,早期出现颈淋巴结转移等特点;因此,多数学者强调舌癌应行舌、颌、颈联合根治术,尤其是Ⅲ、Ⅳ期舌癌。舌癌的切除范围较大,因此需皮瓣修补。虽然修复方法较多,如前臂皮瓣、背阔肌皮瓣,斜方肌皮瓣及额瓣等。但由于有些手术需显微外科操作,失败率较高。因为胸大肌皮瓣能提供较多的修复材料,故可以切除较多的舌体组织,保证术后局部不复发,从而使舌癌生存率提高[3]

表2 手术切除范围

  切除范围 例数 %
左半舌+口底 7 20.0
右半舌+口底 9 25.7
全舌+口底 4 11.7
全舌 2 5.7
半舌 13 37.0

表3 术后皮瓣并发症

 并发症 例数 %
皮瓣坏死 7 20.0
 全部 1 2.9
 小部分 2 5.7
 舌尖部 4 11.5
瘘管 2 2.9

 有关胸大肌皮瓣的适应证及优越性许多作者已论及[4,5],归纳起来有如下优点:①胸肩峰血管粗大,供血可靠,存活率高;②肌肉血管蒂长,取瓣面积大,组织丰富,适应证广;③血管解剖恒定,操作简单,易于掌握;④肌蒂可以覆盖保护血管;⑤供区能直接拉拢缝合,无需植皮;⑥术中不改变病人体位,允许两组人员同时进行操作,缩短手术时间,这些比其它皮瓣更为优越;⑦该肌的组织结构与舌适宜、弹性好、可随残舌运动。
  应用胸大肌瓣进行舌再造,皮瓣坏死的主要原因是由于血管过细,扭曲过度,张力过大及手术操作粗暴、口内缝合过于紧密所致。另外皮瓣完全坏死是由于血管变异,主要营养血管不是胸肩峰动脉所造成。本组1例皮瓣完全坏死者术中未能触及肌蒂中血管搏动。因此手术操作要轻柔、肌肉组织应大于皮肤,将肌肉与真皮层缝合数针固定,以防止皮肤滑动损伤毛细血管网。
  对于术后出现皮瓣坏死者应在发现后(4~5天)立即将坏死部分逐渐剪除,局部冲洗换药可Ⅱ期愈合。坏死一般发生在舌尖部,由于此处位于供血血管远端,且在缝合皮瓣、舌组织及龈组织时缝合过密而造成血运差,导致舌尖部皮瓣坏死。术后瘘孔多出现在舌尖部的肌瓣,残舌及龈组织缝合所形成的“三角”内。瘘孔出现后局部用甲硝唑及生理盐水换药,剪除感染组织不致影响皮瓣的成活。
  虽然现在显微外科的发展,舌体再造的方法也相应增加,但是我们认为胸大肌皮瓣在修复Ⅲ、Ⅳ期舌癌中仍有其无法被取代的优点。

 

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