上颌骨缺损功能重建

    上颌骨是构成面中1/3的最大骨骼，其特殊的位置与三维解剖结构形态特征，对维持面部的外形及行使咀嚼、吞咽、语言等功能具有十分重要的意义。以往上颌骨的缺损主要采用游离软组织瓣充填上颌骨缺损遗留的死腔，这类修复方法由于仅仅是软组织修复，没有修复缺损的上颌骨及面中部骨骼，无法行牙种植体植入修复牙列缺损，恢复咀嚼功能。

    Tideman等率先开展使用预制钛网托槽，将自体髂骨碎骨片充填于托槽内，经紧压塑形而恢复上颌骨形态，并行Ⅱ期种植体植入术。该术式为恢复缺损上颌骨的解剖结构和咀嚼功能开辟了新领域。但其不足之处在于铸造钛网精度及弹性较差，术中调整难度大，而且种植体植入不能与颌骨修复同期进行，Ⅱ期种植手术需避开植入区的钛网等，故该项技术未能得以推广。

    近年来，上海交通大学医学院附属第九人民医院采用血管化自体游离复合骨瓣重建上颌骨缺损、同期行骨内种植体植入取得了成功。尽管上颌骨重建应用的游离复合骨瓣众多，但游离腓骨复合瓣修复颌骨缺损为不少学者推崇。尤其是腓骨具有二层密质骨，种植体植入初期稳定性能好，骨结合后的强度要大于其他移植骨。对上颌骨重建的种植，除使用常规的牙种植体外，还尝试了颧种植体的植入。使用特殊长度的颧种植体，既利用了颧骨的骨量，同时大大增加了种植体与骨组织结合的面积，又避免了腓骨高度不足的缺陷，使修复后的种植义齿能较好承受咀嚼压力，发挥最佳咀嚼功能。根据经验，一侧上颌骨重建需植入1颗颧种植体及2～3颗常规牙种植体。

    A：左上颌骨恶性肿瘤；B: 左上颌骨切除腓骨修复同期种植体植入；C：X线片显示种植体骨结合良好；D: 种植修复完成

    下颌骨缺损功能重建

    因外伤、肿瘤等所致的下颌骨缺损均伴有大量牙齿的缺失和咀嚼功能的丧失，因此下颌骨缺损的重建尤为重要。由于下颌骨的解剖形态与上颌骨相比较为单一，因此下颌骨缺损的功能重建在很大程度上得以实现，临床效果良好。下颌骨缺损重建目前主要采用血管化自体游离骨瓣移植、种植体同期或延期植入，根据种植体植入的骨质量需求，临床上最常用的移植骨为髂骨与腓骨，由于髂骨的骨量充足，重建后能恢复原有下颌骨的高度，因此可植入一定长度的牙种植体，理论上可承受一定的咀嚼压力，并避免修复后种植牙的冠根比例不协调，设计髂骨时，将髂嵴面的密质骨朝口腔侧，使种植窝的上方具有较厚密质骨而增加植入种植体的初期稳定性和骨结合的强度。

    A：左下颌骨切除；B：血管化髂骨移植同期种植；C：X线片显示种植体骨结合良好；D：完成种植和固定义齿修复

    种植体的植入方式与常规牙种植类似，术前制作手术模板，选择二段埋入式种植体，术后创口严密缝合，使移植骨和植入的种植体与口腔完全隔离，避免植入物的感染。腓骨具有双层密质骨，是理想的种植骨床，其具有的分段塑形优势，尤其适合于一侧以上下颌骨缺损或全下颌骨缺损的重建。但高度不足是主要缺陷，腓骨植入时应向口腔侧提升，以恢复牙槽骨高度为主，避免修复后的冠根比例不协调，选择种植体长度时，应参考植入腓骨的高度，尽可能充分利用腓骨二层密质骨的特点，增加骨结合的强度。种植体植入的操作程序与常规牙种植的步骤类似。

    上述提到腓骨的高度不足，仅为下颌骨高度的1/2～3/5。因此，在行同期种植时，增加种植体的长度可以弥补腓骨高度的不足。但是临床上仍不甚满意。近年来，根据腓骨的血供与解剖特点，采用腓骨重叠技术，将腓骨截断后叠加，可以完全恢复原有下颌骨的高度，彻底改变了原有腓骨高度不足的。缺点及种植修复后冠根比例倒置等不足。同期种植中，如果选择一定长度的种植体植入，种植体可以完全穿透上层腓骨并且进入到下层腓骨内，达到固定上、下层腓骨的作用，临床效果令人满意。

    A：术前X线片显示右下颌骨肿瘤；B：双层腓骨移植钛板固定，同期种植体植入；C：术后X线片显示种植体骨结合良好；D：完成种植和固定义齿修复