周磊，教授，博士生导师，现任南方医科大学附属口腔医院、广东省口腔医院副院长；广东省口腔医院种植中心主任医师；国务院政府特殊津贴专家；国际口腔种植学会高级会员（Fellowof InternationalTeamforImplantology）；国际口腔种植学会中国区前教育部主任；中华口腔种植专委会副主任委员；澳门口腔种植学会名誉会长；广东省种植专委会副主任委员；广东省口腔医学教育专委会副主任委员；广东省医师协会副会长；广东省医学会理事；广东省口腔医学会常务理事。

　　种植体与基台的连接

　　种植体与基台的连接方式

　　种植体植入后，须在其上接入一个基台，以完成牙冠修复。目前内连接、锥度连接、平台迁移（platform switching）已是种植体――基台连接的主流设计，医师们也大多选择此类种植体。

　　虽目前公认种植体的内连接最好，但在某些特殊情况下，须使用外连接。因为内连接是由基台部位向下的突起嵌入种植体的内部，种植体须有一定受纳空间，在种植体直径较小时由于此空间的存在导致种植体本身强度下降，此时须选择外连接，后者是由种植体向上的突起嵌入基台内部，种植体本身强度即可得到保证。故在骨量较小须植入较小直径种植体，且又不能减小负荷时，外连接的种植体或为一种选择。

　　目前国际上有采用氧化锆与钛加工而成的合金，可使其强度远大于纯钛，采用该材料可制作出具有足够强度的内连接小直径种植体，但目前尚未引入国内。

　　颈部骨质吸收

　　既往种植体植入后皆会在1年内出现颈部的骨质吸收，研究者经多年大量的基础与临床研究，目前认为造成种植体颈部周围骨质吸收的两大因素为细菌及基台――种植体连接部位的微动。基台――种植体连接间的缝隙中滋生的细菌由接口处溢出，可致接口相邻处约0.5mm范围的炎症，从而导致种植体颈部骨质吸收；接口位置微动可导致微动部位成骨障碍。平台迁移理念即是将接口向中间转移，使微动远离骨面，再加上锥度连接可以达到冷焊样效果（无微缝隙、防细菌渗漏、无微动），即可避免或减小因细菌渗漏及基台微动所导致的颈部骨质吸收。但临床上发现，一段式的种植体同样会出现颈部骨质吸收，这说明除了以上两大因素外，种植体颈部应力集中也是不可忽视的因素；故并非完全没有微动的锥度连接就绝对好，微动对于缓冲颈部应力、缓解颈部骨质吸收也具有一定作用。

　　防止颈部骨质吸收的有效措施

　　目前发现防止种植体颈部骨吸收的最有效措施是平台迁移及锥度连接。平台迁移理念指的是：基台－种植体连接处向中间迁移，可减小种植体颈部的骨吸收。

　　有学者发现当较大直径的种植体与小直径基台连接时，可大大减小种植体颈部骨吸收；进一步的研究证实了这是由于此种连接方式导致种植体与基台接口向中间迁移，从而使该连接部位的细菌及微动向中间迁移，远离了骨结合区。从此原理分析，我认为平台迁移的理念除了指将基台连接口向中间迁移以外，向上迁移远离骨面（软组织水平种植体）也可同样达到减少颈部骨质吸收的效果。目前国内很多专家将“platform switching”翻译为“平台转移”，但我认为翻译成“平台迁移”更符合上述机理。由于细菌是一个导致颈部吸收的重要因素，所以采用锥度连接设计以确保基台接口处无细菌是目前较为流行的种植体－基台连接方式。另外，为方便后续修复操作，在种植体与基台接入时最好有一滑动就位的过程。

　　主流种植系统的常见外形设计

　　常见外形分类

　　种植体设计的目的为尽量将剪切力转化为压力，且尽量将应力分散到合适的位置，种植体大致常见外形分类可分为根形、柱形、双向锥度外形。早期的Straum man、Branemark系统就是柱形设计的代表。

　　目前市面上常见根形设计的有Anthogyr、Ankylos、Replace等种植系统。

　　双向锥度外形是目前最新的种植体外形设计，即在种植体的上、下部分均存在锥度。

　　种植窝预备与种植体设计

　　为达到理想的初期稳定性，种植窝的直径应小于种植体的直径，那么，小多少才是合适的呢？

　　在弗罗斯特（Frost）医师在1987年提出的骨加载生物力学反应理论中，2000微应变（microstrain）的生理性载荷区能够刺激骨的生长；位于过载区时，年轻患者的骨质很容易发生代偿，骨反而增厚，而年纪较大的患者则易发生吸收；位于病理性载荷区，无论患者状况如何，均会发生骨吸收；在微载荷区范围内，会发生废用性吸收。

　　所以，种植体植入后对周围产生适宜的载荷才会有利于骨的生长。

　　种植体表面处理

　　早期种植体

　　早期的种植体表面为机械光滑面，植入后主要依靠种植窝骨壁的新骨向种植体表面长入，即距离成骨，此时任何种植体的微动即可导致种植体表面形成纤维结缔组织，从而早期种植体导致骨结合失败，故早期机械光滑面种植体要求尽量减少种植体与邻近骨的距离，此距离常据种植体的初期稳定性来判定――初期稳定性越好，说明其距离越近。

　　目前主流种植体

　　目前的种植体表面为经过表面处理的粗糙表面，植入后成骨细胞可直接附着于其表面并增殖成骨，即接触成骨方式。具有接触成骨特性的种植体在植入后，在骨创面修复目前主流种植体成骨的过程中，种植体的表面很快就有骨细胞的沉积及成骨，可较快度过骨结合进程的危险期，故目前的种植系统在初期稳定性较小的情况下已经能够顺利地完成骨结合进程。

　　成骨模式转化导致种植外科操作的改变

　　骨愈合与其所受压力有关，过度的压力会导致骨的坏死，但临床上很难判断种植部位是否承受了过度压力。故在临床中一般宁可使其压力较小，从而形成了新的手术理念――由于种植体的改进，其植入后无须紧贴骨面，对初期稳定性的要求变为宁小勿大，这是由于种植体由机械光滑面变为粗糙面，其组织相容性增加，纤维蛋白、其他蛋白及细胞因子附着增加，成骨细胞及血小板趋化性增加，骨组织可以直接在种植体表面沉积，成骨模式由距离成骨转化为接触成骨，所以在种植体植入后与骨面间有较大间隙时也能成功地愈合形成骨结合。

　　植入方式

　　根据沃夫（Wolff）定律，骨小梁形成与功能性压力有关，没有功能即没有骨小梁。另外，海斯乐（Hassler）1980年证明了当应力大于69N/mm2时细胞会出现坏死，但在24.8N/mm2时会出现骨增长加速。故骨加载应适度。在临床上，对骨的挤压程度仅能通过植入种植体时的旋入扭力来估计，旋入扭力越大，说明对骨的挤压越大。过度的旋入扭力产生对骨的过度挤压，反而不利于骨代谢。根据我们的临床经验，最佳扭力为25～50N，如果大于35N，即可即刻负重。

　　由于目前种植体的表面处理在植入后多具备接触成骨效应，对种植体的初期稳定性要求已远不如既往机械光滑面时，只要求在方向、位置上保证将种植体稳定在正确的位置即可，应尽量避免挤压骨壁。植入时旋入扭力范围为5～50N皆可将种植体植入，若旋入扭力低于10N，应采用埋入式愈合；高于15N时，可选择穿龈式愈合；大于35N时，可选择即刻负重；切忌超过60N。

　　由于骨皮质部位可塑性小，血供差，对挤压耐受性小；骨髓腔内的骨小梁周围有富含血管的结缔组织。在挤压后，骨小梁的移位一般不会导致局部血循环障碍，故在植入种植体时，应根据种植体不同的外形设计制备种植窝，尽量将对骨的挤压部位分散到骨髓腔内，避免对骨皮质部位的过度挤压。

　　（本文选自周磊教授在2014华南国际口腔展的讲座内容整理）