众所周知，没有吸引力的微笑，会影响自信心、社交以及自我关注。对于一些患者来说，缺乏视觉吸引力的很大一部分原因是由于露龈笑，也就是微笑时有3-4毫米牙龈暴露，使大家感觉不协调。牙周以及修复治疗中，甚至是正颌外科以及面部整形外科中，常常可以见到基于这样的主诉要求治疗的患者。
接下来的病例报告中展示露龈笑的两步法美学冠延长术以及修复治疗。现病史患者为40岁的成年女性，全身及牙周健康，主因微笑时暴露出5-7mm突出、不协调的牙龈，临床冠过短，#4-#13切端磨损就诊（图1,2）。由于磨损、牙列与牙周外形对比的原因，前牙形态过于方形，近似“男性化”。


图1a：露龈笑患者的术前表现（暴露7mm以上软组织），以及上颌骨量垂直过剩
图1b：上前牙微笑时的术前表现。临床冠短，磨损
图1c：角质龈增生，厚软组织生物型，牙龈轮廓不协调

诊断包括：（1）Coslet IA型相对被动萌出，依据是角质龈比正常尺寸大，牙槽嵴顶位于釉牙骨质界根方至少1.5mm；（2）上颌垂直骨量过剩。患者同时表现出厚组织的生物型。治疗计划
• 咨询口腔颌面外科医生关于正颌手术事宜。
• 咨询面部整形外科医生关于上唇下降手术治疗。
• 咨询修复医生关于理想牙体外形的建立以及外科导板的制作。
• #4 - #13行两步法美学冠延长术。
• 第一步：骨再成型。
• 六周恢复期。
• 第二步：牙龈切除术。
• 三个月恢复期。
• 最后全瓷贴面修复#4 - #13。
• 上颌咬合导板的交付使用。
治疗计划的基本原理
对上颌骨量过剩患者理想的治疗需要结合口腔和全身专科检查。对于类似这种病例，患者暴露7mm牙龈，如果传统的冠延长术不能充分抬高牙龈边缘、导致冠根比例失调、或由于过多牙根暴露导致自然外形欠佳时，须行LeFort I型截骨。
同样的，使用botulinum toxin type A(BTX-A)使得上唇神经肌肉松弛，可以在牙周手术之后掩饰过长的牙龈粘膜。当患者拒绝接受正颌以及面部整形治疗后，治疗主要从减轻露龈笑症状，重建软组织，协调口内情况包括两步法冠延长术和全瓷贴面修复#4 - #13这几个方面进行。
两步法的冠延长术，在第一步治疗后通常去除1-3毫米冠部牙龈，尤其是对于厚软组织的患者（比如本病例中报告的患者）。
第一步只是重新修整成型牙槽骨嵴，并使其愈合，这可以防止只进行第二步牙龈切除术后软组织愈合重新向冠部回弹生长的问题。
在牙龈切除术后，一旦附着器全部重建完成，即大约三个月后，就可以粘接最终修复体了。
修复咨询
通过诊断模型，患者的修复医生制作理想的牙体蜡型，并使用vacuform基质制作外科导板（图3,4）。

 
图3a:上颌诊断模型               图3b：诊断模型上制作理想腊型

骨再成型（第一步）两步法的冠延长术，第一步仅对#4到#13的牙槽骨进行修整成型。患者在术前1小时服用0.25mg三唑苯二氮和600mg布洛芬。使用加1:100000肾上腺素的2%利多卡因，加1:200000肾上腺素的0.5%布比卡因进行局部浸润麻醉。
做#4-#13的颊侧沟内切口，以及近颊和远颊线角处做垂直切口。然后全厚瓣翻瓣（图5）。


图4：外科导板在口内就位。理想牙体外形颜色为白色
图5：第一步手术中全厚瓣最初表现


在外科导板指示下，使用Ochsenbein骨凿，钨钢钻，Neumeyer钻定位牙槽嵴在预计修复边缘的根方3mm，行骨切除术（图6）。
骨磨平滑，防止出现尖锐边缘或者球根状区域，维护其既定的结构。


图6a：骨切除手术后最终骨轮廓
图6b：最终骨轮廓位于在预计修复边缘的根方3mm，如外科导板指示

瓣复位，4个0的polytetrafluoroethylene(ePTFE)悬吊缝合（图7）。术后10天复诊，龈高度和外形与术前相似（图8）。


图7：骨切除成型后悬吊缝合。注意与术前-术后相似的牙龈高度和外形
图8：第一步冠长术后修复10天。牙周组织高度与最初近似
 

图9：第一步冠延长术后六周
牙龈切除术（第二步）
当骨切除术后6周软组织恢复，进行#4-#13两步法冠延长术的第二步。患者像之前一样镇静和局麻。
利用外科导板描绘预计的牙外形，使用15#手术刀片对#4至#13进行最终的外斜龈切除术（图10）。龈乳头完整，不需要缝合。龈切除术后恢复4周获得协调的牙龈外形（图11）。


图10a：第二步龈切除术后即刻前部表现
图10b：第二步龈切除术即刻后唇和牙龈缘的位置关系


图11a:第二步龈切除术后4周前面观
图11b：第二步龈切除术后4周唇和牙龈缘的位置关系

最终修复
龈切除术后3个月，将#4-#13的最终贴面修复体就位（图12）。交付咬合导板用于保护修复体。为了矫正唇线不对称以及后续的减小牙龈表现，需要重新考虑使用BTX-A用于唇部神经肌肉矫正治疗（下降），但是患者拒绝继续治疗。


图12a：龈切除术后3个月，最终贴面（#4-#13）修复后前面观
图12b：龈切除术后3个月，最终贴面（#6-#11）修复后中部表现


图12c：龈切除术后3个月，最终贴面（#4-#8）修复后右侧方表现
图12d: 龈切除术后3个月，最终贴面（#4-#8）修复后左侧方表现